Boîte à outils de ressources sur le développement des prestations : Medicare

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Définition

Medicare est une assurance maladie pour les personnes âgées de 65 ans ou plus, de moins de 65 ans avec certains handicaps et tout âge avec une maladie rénale terminale. Medicare a été créé pour fournir une protection d’assurance hospitalière et médicale à des personnes qui, autrement, ne pourraient pas se permettre une assurance maladie. Medicare est conçu pour protéger les personnes âgées et handicapées contre les dépenses de maladies qui pourraient autrement épuiser leurs économies. L’admissibilité à Medicare commence après une période d’attente de 24 mois lorsqu’une personne handicapée devient éligible pour percevoir des prestations de sécurité sociale. Medicare est administré par les Centers for Medicaid et Medicare Services (CMS).

Les Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS) publient un manuel, Medicare & You, qui fournit des informations sur les services couverts par les parties A, B, C et D de Medicare. Un exemplaire de ce manuel est disponible en composant le 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) et à www.medicare.gov.

L’Administration de la sécurité sociale publie également une brochure Medicare qui partage des informations sur l’éligibilité, les quatre composantes (Medicare A, B, C et D), comment demander des prestations et des informations sur divers programmes d’épargne Medicare.  Cette publication peut être consultée à l’adresse https://www.ssa.gov/pubs/EN-05-10043.pdf.  Les renseignements sur les demandes d’inscription aux programmes d’épargne de l’assurance-maladie se trouvent à l’adresse suivante : https://www.ssa.gov/benefits/medicare/prescriptionhelp/cms.html

Une personne est admissible à Medicare si elle a travaillé pendant au moins 10 ans dans un emploi couvert par Medicare, est âgée d’au moins 65 ans et est citoyenne ou légalement présente aux États-Unis Les citoyens et les résidents légalement présents aux États-Unis qui ont moins de 65 ans peuvent être admissibles à la couverture si elles ont certaines incapacités ou ont une maladie rénale terminale (insuffisance rénale permanente nécessitant une dialyse ou une greffe).

Pour les personnes desservies par l’OPWDD, l’admissibilité à l’assurance-maladie est généralement basée sur le dossier de travail d’un parent. (C’est à ce moment-là que le parent commence à recevoir des prestations d’invalidité ou de retraite de la sécurité sociale ou lorsque le parent décède - la personne est admissible aux prestations pour enfants adultes handicapés (CAD).) Une fois que la personne a reçu 24 mois de prestations DAC, la personne sera alors admissible à l’assurance-maladie.

Quatre composantes de l’assurance-maladie

Une personne peut être admissible à différentes composantes de l’assurance-maladie en fonction de sa situation et de ses préférences. Les personnes admissibles à l’OPWDD utilisent habituellement les quatre composantes suivantes.

Medicare Partie A – Assurance hospitalisation

Medicare Partie B – Assurance médicale

Medicare Partie C – Régimes Medicare Advantage

Medicare Partie D – Couverture des médicaments sur ordonnance

Medicare Part A, la composante d’assurance hospitalisation de Medicare, aide à payer les soins dans les hôpitaux et les établissements de soins infirmiers qualifiés, les services de soins palliatifs et certains soins de santé à domicile.

La plupart des gens ne paient pas de prime mensuelle pour la partie A parce que la couverture est basée sur un dossier de travail où les taxes Medicare ont déjà été payées.

Une personne qui n’a pas payé d’impôts Medicare pendant qu’elle travaillait, mais qui est âgée de 65 ans ou plus peut être en mesure d’acheter une couverture de la partie A. L’État de New York peut payer la prime Medicare Part A pour les résidents de l’État de New York qui reçoivent un revenu de sécurité supplémentaire et n’ont pas droit à la partie A sans prime en raison d’antécédents de travail insuffisants. Plus d’informations sur la couverture de la partie A peuvent être trouvées à: Medicare Part A

Processus d’inscription à la partie A de Medicare

Une personne qui reçoit des prestations de retraite de la sécurité sociale ou de retraite des chemins de fer (RRB) est automatiquement inscrite à Medicare Part A le premier jour du mois de son 65e anniversaire. Une personne recevant des prestations d’invalidité de la sécurité sociale ou RRB est automatiquement inscrite à Medicare Part A après avoir reçu des prestations d’invalidité pendant 24 mois; les prestations commencent le 25e mois. Environ trois mois avant que la personne ne devienne admissible à l’assurance-maladie, elle recevra des informations sur l’assurance-maladie.

Si une personne ne reçoit pas de prestations de sécurité sociale ou de RRB avant son 65e anniversaire, elle devra demander medicare part A afin d’obtenir une couverture.

Certaines personnes âgées qui ne sont pas admissibles à la partie A de l’assurance-maladie (assurance hospitalisation) en vertu des exigences énoncées ci-dessus peuvent être admissibles en payant une prime mensuelle. Si une personne choisit d’acheter une couverture de la partie A, elle doit également s’inscrire à la partie B (assurance médicale).

Pour s'inscrire à Medicare Part A, la personne ou son représentant doit appeler la Social Security Administration au 1-800-772-1213. Si la personne était un employé des chemins de fer ou reçoit des prestations du Railroad Retirement Board, elle doit appeler le bureau local du RRB ou le 1-800-772-5772, ou consulter le site Ready to sign up for Part A pour obtenir des informations sur l'inscription.

La partie B de Medicare (assurance médicale) aide à couvrir les services médicaux médicalement nécessaires, les soins ambulatoires, les services de santé à domicile, l’équipement médical durable, les services de santé mentale et d’autres services médicaux. La partie B couvre également de nombreux services préventifs. Vous trouverez plus d’informations à l’adresse suivante : Assurance-maladie, partie B.

Admissibilité à la partie B de l’assurance-maladie

Une personne est admissible à Medicare Part B si elle a droit à Medicare Part A sans prime ou si elle est âgée de 65 ans ou plus, si elle est citoyenne américaine ou si elle est légalement présente aux États-Unis.  Les non-citoyens légalement admis à la résidence permanente, qui ont résidé aux États-Unis pendant cinq années consécutives immédiatement avant le mois d’inscription, sont également éligibles.

Il y a une prime mensuelle pour Medicare Part B. Le montant de la prime change généralement chaque mois de janvier au moment de l’ajustement au coût de la vie de la sécurité sociale. Dans certains cas, le montant de la prime d’un particulier peut être plus élevé s’il n’a pas choisi de s’inscrire à la partie B lorsqu’il est devenu admissible pour la première fois.

Assurance-maladie, partie B Processus d’inscription

Une personne qui reçoit des prestations de retraite de la sécurité sociale ou de retraite des chemins de fer est automatiquement inscrite à Medicare Part B le premier jour du mois de son 65e anniversaire.

Une personne handicapée de moins de 65 ans qui a reçu des prestations d’invalidité de la sécurité sociale ou de retraite des chemins de fer pendant 24 mois sera automatiquement inscrite à partir du 25e mois d’invalidité. Environ trois mois avant que la personne ne devienne admissible à l’assurance-maladie, elle recevra des informations sur la façon de refuser la couverture de la partie B de l’assurance-maladie, si elle le souhaite. Pour les personnes résidant dans des établissements certifiés, le bénéficiaire représentatif est responsable de s’assurer de l’inscription à la partie B de l’assurance-maladie. Les gestionnaires de soins aideront les personnes qui n’ont pas de bénéficiaire représentatif et peuvent fournir de l’aide au bénéficiaire. Le Bureau d’assistance et de gestion des avantages financiers et des droits s’assure qu’une personne dans un logement géré par l’État est inscrite à Medicare Part B.

Périodes d’inscription à Medicare Part B

Il existe trois périodes d’inscription différentes pour les personnes qui ne sont pas automatiquement inscrites, chacune avec ses propres règles.  

Période d’inscription initiale

La période d’inscription initiale pour les parties A et B est une période de sept mois, qui comprend le mois où la personne atteint l’âge de 65 ans plus trois mois avant et trois mois après.

Période d’inscription générale

La période d’inscription générale s’étend du 1er janvier au 31 mars de chaque année, avec une couverture commençant le 1er juillet. Si une personne ne s’est pas déjà inscrite aux parties A et B au cours de la période d’inscription initiale, il peut y avoir des primes plus élevées.

Période d’inscription spéciale

La période d’inscription spéciale s’applique aux personnes qui attendent de s’inscrire à la partie B en raison d’une couverture collective du régime d’assurance-maladie fondée sur l’emploi ou par l’entremise de l’emploi de leurs parents ou de leur conjoint. Au cours de cette période d’inscription spéciale, une personne peut s’inscrire à la partie B à tout moment alors qu’elle est couverte par le régime d’assurance-maladie collectif ou pendant une période de 8 mois qui commence le mois suivant la fin de l’emploi ou de la couverture du régime d’assurance maladie collectif, selon la première éventualité. Habituellement, il n’y a pas de pénalité d’inscription tardive lors de l’inscription pendant une période d’inscription spéciale.

Partie B Pénalités pour inscription tardive

Les pénalités pour inscription tardive peuvent augmenter la prime mensuelle d’un particulier de 10% pour chaque période de 12mois pendant laquelle le particulier aurait pu bénéficier de la partie B, mais ne s’y est pas inscrit. Il n’y a pas de période d’attente si une personne est admissible en raison de la sclérose latérale amyotrophique (SLA) ou de l’insuffisance rénale terminale (IRT). Vous trouverez des renseignements sur les pénalités pour inscription tardive à l’adresse suivante :  https://www.medicare.gov/basics/costs/medicare-costs/avoid-penalties.

Medicare Partie C – Régimes Medicare Advantage

Les régimes Medicare Advantage sont des compagnies d’assurance privées approuvées par Medicare qui peuvent offrir aux gens plus de choix et parfois des avantages supplémentaires. Il existe quatre types de plans Medicare Advantage :

• Régimes de l’organisation de maintien de la santé (HMO) medicare
• Régimes d’organisation de fournisseurs privilégiés de l’assurance-maladie (PPO)
• Régimes privés de rémunération à l’acte (MFFS) de l’assurance-maladie
• Plans pour les besoins spéciaux (SNP)

Ces régimes fournissent des soins sous contrat à Medicare. Tous les régimes Medicare Advantage doivent couvrir au moins les mêmes services couverts par Medicare Part A et Part B. En outre, les régimes doivent offrir des médicaments sur ordonnance par le biais des régimes d’ordonnance Medicare Part D Medicare Advantage. Certains régimes peuvent également offrir une couverture supplémentaire au-delà du minimum prescrit par le programme d’assurance-maladie.

Les coûts du bénéficiaire de Medicare pour la couverture de la partie C peuvent être différents de leurs coûts pour les parties A et B de Medicare et peuvent impliquer le paiement d’une prime mensuelle (en plus de la prime mensuelle de la partie B).

Le site Web des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), www.medicare.gov, fournit des informations sur les plans Medicare Advantage. Une recherche de ces plans peut être effectuée à l’aide du code postal de la personne. Vous trouverez également des informations sur le choix d’un plan sur ce site Web.

La plupart des personnes admissibles à l’OPWDD choisissent de ne pas s’inscrire aux régimes de la partie C de Medicare en raison de la prime mensuelle.

Medicare Partie D – Couverture des médicaments sur ordonnance Medicare

Medicare Part D est disponible pour les bénéficiaires de Medicare. Cette couverture aide les personnes admissibles à l’assurance-maladie à payer les coûts des médicaments d’ordonnance. Bien qu’il soit principalement conçu pour fournir aux personnes âgées une couverture de médicaments d’ordonnance abordable par le biais du programme Medicare, toutes les personnes qui ont une couverture Medicare, quel que soit leur âge, sont admissibles à la prestation.

Admissibilité à la partie D de l’assurance-maladie

Participation à Medicare, partie D est volontaire pour la plupart des bénéficiaires de Medicare, mais est obligatoire pour les personnes qui bénéficient à la fois des prestations Medicare et Medicaid. Les personnes qui bénéficient à la fois des prestations Medicare et Medicaid sont qualifiées de « personnes à double éligibilité ».  La majorité des personnes desservies par l'OPWDD ont une double éligibilité et sont donc tenues de participer à Medicare Part D. Les personnes à double éligibilité reçoivent leur couverture des médicaments sur ordonnance par le biais de Medicare plutôt que par le biais du programme Medicaid. Medicare Part D remplace Medicaid en tant que couverture pharmaceutique pour les inscrits à double éligibilité. Les informations concernant la double éligibilité sont disponibles sur le site web de la CMS à l'adresse suivante : www.cms.gov. Ce site Web contient une brochure utile »Bénéficiaires à double éligibilité au titre de Medicare et Medicaid» qui fournit des informations et des liens vers des ressources utiles concernant les bénéficiaires à double éligibilité.

Pour les personnes vivant dans des résidences certifiées ou gérées par l'OPWDD, il existe des directives supplémentaires sur la partie D. Des informations peuvent être trouvées en contactant les bureaux régionaux de l'OPWDD qui devraient avoir les dernières informations sur tous les formulaires spéciaux de l'OPWDD nécessaires pour inscrire une personne à Medicare Part D, ainsi que sur comment et quand changer de plan. Les coordonnées générales de la zone de chalandise sont disponibles sur le site Web public de l'OPWDD à l'adresse suivante :  https://opwdd.ny.gov/contact-us. 

Régimes de référence de la partie D de l’assurance-maladie

Les plans de référence sont des plans qui répondent à toutes les normes minimales de couverture et de coût de Medicare Part D. Lorsque Medicare Part D est devenue disponible, les bénéficiaires à double éligibilité ont été automatiquement inscrits à un plan de médicaments sur ordonnance « de référence » et leur Medicaid a cessé de couvrir leurs médicaments sur ordonnance. Medicare, par le biais des régimes d'assurance-médicaments individuels, a informé les bénéficiaires à double éligibilité du plan auquel ils étaient automatiquement inscrits. Les nouveaux bénéficiaires à double éligibilité sont désormais automatiquement inscrits à des plans de référence de façon continue.  Une liste des plans de référence pour l'État de New York est disponible sur le site Web du NYS Office for the Aging à l'adresse www.aging.ny.gov ou

https://aging.ny.gov/programs/medicare-and-health-insurance.  

Comment déterminer et identifier l’inscription à la partie D

Pour connaître l’inscription d’une personne, les informations suivantes sont requises :

• Identificateur de bénéficiaire de l’assurance-maladie de la personne
• Le nom de famille de la personne
• Date de naissance de la personne
• La date d’entrée en vigueur de la couverture medicareiste partie A ou partie B de la personne

Le code postal de la personne ou le code postal du bénéficiaire représentatif de la personne

Les informations d'inscription actuelles sont accessibles sur le site Web de Medicare à l'adresse suivante : https://www.medicare.gov/ ou reportez-vous à la lettre envoyée à l'inscrit par CMS contenant les informations d'inscription.

Medicare Part D - Que faire si la pharmacie ne remplit pas une ordonnance

Si la pharmacie refuse d'exécuter une ordonnance, la personne ou son avocat doit d'abord contacter le plan Part D.  Vous trouverez des informations sur la manière de contacter le Plan et de déposer un recours à l'adresse suivante : https://www.medicare.gov/medicare-prescription-drug-coverage-appeals

Une personne ou son représentant autorisé a le droit de recevoir une explication écrite de la part de son régime d'assurance-médicaments sur ordonnance Medicare, si une demande de médicament sur ordonnance est refusée.  Vous trouverez de plus amples informations à l'adresse suivante : https://www.medicare.gov/claims-appeals

Pour les réglementations et les directives sur l'assurance-maladie, partie D, il existe un manuel »Manuel des prestations pour les médicaments sur ordonnance de Medicare» disponible sur Web : www.CMS.gov

Le ministère de la Santé de l'État de New York propose également des informations utiles sur son site Web dans une section intitulée « Questions fréquemment posées sur l'assurance-maladie, partie D », accessible à l'adresse suivante :  https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/medicaid_transition/faq.htm

Certains bénéficiaires de Medicare ayant des revenus limités peuvent bénéficier d'une aide pour payer leurs primes Medicare. Le Medicare Savings Program (MSP) est un programme administré par Medicaid qui peut aider les personnes ayant des revenus limités à payer leurs primes d'assurance maladie. En fonction des revenus de la personne, la MSP peut également prendre en charge d'autres dépenses liées à la participation aux coûts. L'administration de la sécurité sociale publie une brochure sur le Medicare Savings Program à l'adresse suivante : https://www.medicare.gov/medicare-savings-programs

L’État de New York paie la prime mensuelle pour certaines personnes admissibles à Medicare Part B. Ces personnes comprennent les bénéficiaires de SSI qui sont inscrits à Medicare, les bénéficiaires qualifiés de Medicare et certains bénéficiaires SSA qui reçoivent des prestations d’invalidité de la sécurité sociale, y compris des prestations pour enfants adultes handicapés. 

Le site officiel du gouvernement américain pour Medicare est à: https://www.medicare.gov/index.php/.

Les jours de réserve à vie s’appliquent aux personnes inscrites à Medicare Part A et / ou Part B et sont des jours supplémentaires que Medicare paiera lorsqu’un bénéficiaire est à l’hôpital pendant plus de 90 jours. Chaque bénéficiaire dispose de 60 jours de réserve qui peuvent être utilisés au cours de sa vie. Pour chaque jour de réserve à vie, Medicare paie tous les coûts couverts, à l’exception d’un montant de coassurance quotidien. Si une personne choisit de ne pas utiliser ses jours de réserve à vie, elle sera responsable de tous les frais de l’hôpital non remboursés par Medicare.  Des informations sur les Journées de réserve à vie sont disponibles sur CMS.gov.

Des informations sur les services hospitaliers de soins de longue durée et les soins infirmiers qualifiés sont disponibles sur www.medicare.gov

La couverture Medicare d’un individu est disponible pour un traitement médical partout aux États-Unis. En règle générale, Medicare ne couvre pas les services médicaux reçus en dehors des États-Unis. « En dehors des États-Unis » est un endroit qui n’est pas l’un des 50 États, district de Columbia ou Commonwealth/territoires américains.

En savoir plus sur l’assurance-maladie et les voyages

Si une personne vivant dans une résidence opwdD exploitée ou certifiée est hors de New York et a besoin de services médicaux, la carte d’assurance-maladie de la personne doit être présentée au fournisseur des services. L’agence résidentielle de l’individu est responsable de payer tout coût non couvert par Medicare, sauf si le fournisseur médical est un fournisseur inscrit à Medicaid de l’État de New York ou est prêt à s’inscrire.