Autres influences sur l'allocation personnelle

Paiements rétroactifs
Une personne peut recevoir une somme forfaitaire du SSA pour des prestations auxquelles elle avait droit au cours des mois précédents. C'est ce qu'on appelle une prestation rétroactive de la sécurité sociale ou de l'aide sociale en raison d'un paiement insuffisant. Parfois, le SSA demande un remboursement parce que la personne a reçu trop d'argent, ce qu'on appelle un trop-perçu. Le traitement des trop-perçus et des moins-perçus est compliqué par les règles de SSA et de Medicaid, ainsi que par les politiques d'OPWDD. Avantages financiers & Assistance aux droits & Management propose une série de cours intitulée "Avantages et droits", qui traite brièvement des paiements forfaitaires, des trop-perçus et des moins-perçus. Les informations sur la formation et l'inscription sont disponibles via le Statewide Learning Management System à l'adresse https://nyslearn.ny.gov. 

Au cours du mois où une prestation rétroactive est reçue, la façon dont elle est traitée dépend du type de prestation dont il s’agit. Les prestations rétroactives de la sécurité sociale sont des revenus dénombrables au cours du mois de réception. Les prestations rétroactives de SSI ne sont pas comptées comme un revenu au cours du mois de réception.

Pour les prestations rétroactives de la sécurité sociale, l’agence doit fournir l’allocation personnelle correcte pour le mois et facturer le loyer approprié. Si la personne devait de l’argent à son agence de fournisseur résidentiel des mois précédents et que le paiement rétroactif était dû à un retard administratif, l’agence peut demander l’approbation préalable de SSA pour rembourser la dette en souffrance. Les paiements rétroactifs dus à un retard administratif peuvent être utilisés pour rembourser la dette en souffrance sans l’approbation préalable de SSA si la personne vit dans une installation du titre XIX (ICF, DC ou SRU). Le paiement rétroactif doit être déclaré au district Medicaid de la personne, qui déterminera le revenu mensuel net disponible (NAMI) pour le mois où il est reçu. La loi sur l’hygiène mentale établit des règles spéciales pour les personnes qui vivent dans des établissements résidentiels gérés par l’État. Le bureau local d’appui aux recettes peut fournir des conseils dans ces cas.    

Pour les paiements rétroactifs SSI, l’agence ne peut facturer la somme forfaitaire que si elle a récemment demandé un SSI ou un changement de bénéficiaire représentatif et n’a pas pu facturer le loyer avant le début des paiements SSI (retard administratif). Dans ce cas, l’agence peut demander l’approbation préalable de SSA pour facturer le montant du loyer standard pour chaque mois à compter de la date d’éligibilité au SSI ou d’admission dans la résidence, selon la dernière éventualité. L’agence doit s’assurer que l’allocation personnelle de la personne pour cette période est mise de côté avant toute facturation. 

Les prestations rétroactives de sécurité sociale et de SSI sont exclues par Medicaid et SSI en tant que ressource dénombrable pendant 9 mois après le mois au cours duquel le montant forfaitaire est reçu. La personne peut dépenser ou protéger le paiement rétroactif pendant cette période. Si la somme est trop importante pour être dépensée pendant la période d’exemption de 9 mois, l’OPWDD encourage l’utilisation d’une fiducie de remboursement de première partie avec des dispositions pour les besoins supplémentaires de la personne (fiducie pour besoins supplémentaires ou SNT). Ce dispositif juridique protégera la ressource tout en permettant à la personne d’avoir accès à l’argent pour ses besoins personnels au cours de sa vie. Pour en savoir plus sur les fiducies et les ententes d’inhumation, consultez le Guide de ressources sur le développement des avantages.  Après la fin de la période d’exemption de 9 mois, si les fonds restants du montant forfaitaire n’ont pas été protégés dans une ressource exonérée, ils deviennent une ressource dénombrable. Comme toute autre ressource, elle doit être signalée à SSI et Medicaid si elle place la personne au-dessus de la limite de ressources pour l’un ou l’autre programme.

Trop-payés SSI
Parfois, une personne est payée plus de SSI qu’elle n’a le droit de recevoir. C’est ce qu’on appelle un trop-payé. Les fonds d’allocation personnelle économisés peuvent être utilisés pour rembourser un trop-payé SSI. La personne doit recevoir le montant total de son allocation personnelle mensuelle pour le mois précédant le remboursement et le remboursement ne doit pas affecter la capacité de la personne à répondre à ses besoins personnels actuels ou futurs. Si la personne ou son représentant bénéficiaire (RP) estime qu’elle n’a pas été payée en trop, un appel doit être déposé auprès du bureau de la sécurité sociale. Les règles de la sécurité sociale exigent que la personne qui rembourse les fonds soit la personne responsable du trop-perçu; par conséquent, si un PRÉCÉDENT RP était responsable du trop-payé ou si la sécurité sociale a fait une erreur, vous devez déposer un appel auprès du bureau de la sécurité sociale. Si la personne ou LE RP n’a pas les moyens de rembourser le trop-payé, il peut demander une renonciation au trop-payé. Il est suggéré de demander la renonciation avant d’utiliser les fonds conservés pour rembourser. 

Une personne qui est payée en trop SSI en raison de salaires non déclarés peut rembourser le trop-payé SSI à partir des salaires conservés, mais ne peut pas être facturée un loyer à partir des salaires conservés une fois que le SSI est suspendu.

Le directeur d’une agence résidentielle peut parfois recevoir un salaire au nom de personnes qui ont un emploi. Si la personne reçoit son salaire directement, la réglementation exige que l’agence l’aide à gérer son argent lorsqu’elle est incapable de gérer ses propres fonds. L’agence devrait les aider à obtenir un salaire, à déposer des fonds dans leurs comptes et à payer leur loyer. L’agence devrait travailler avec la personne pour lui enseigner des compétences en matière de manipulation et de gestion de l’argent, y compris la responsabilité de payer les dettes. L’organisme ne peut pas forcer la personne à prendre des mesures précises avec son salaire, comme exiger un dépôt direct ou remettre son salaire au personnel résidentiel. Il devrait y avoir de la documentation dans le dossier indiquant que la gestion de l’argent a été discutée. 

Si l’agence résidentielle est le bénéficiaire représentatif, elle doit déclarer les salaires à l’Administration de la sécurité sociale pour les bénéficiaires de SSI et au district de Medicaid pour les bénéficiaires de la sécurité sociale. Si la personne n’a pas de représentant bénéficiaire, elle doit déclarer son salaire. La personne peut avoir besoin de l’aide du personnel du logement ou du gestionnaire des soins pour effectuer les rapports requis.  

Si la personne ne veut pas partager le montant de ses gains avec l’agence, cela peut créer des problèmes. L’organisme ne peut pas faire rapport aux organismes payeurs de prestations comme il se doit et peut ne pas être en mesure de calculer correctement l’allocation personnelle de la personne. Si cela se produit, l’agence devrait essayer d’obtenir l’information directement auprès de l’employeur; l’autorisation de communiquer les renseignements à l’organisme peut être nécessaire à cette fin. Documentez tout problème et notez que la gestion de l’argent a été discutée. 

Pour les personnes qui reçoivent un SSI, le montant de leur prestation SSI peut être réduit en fonction du montant de leur salaire mensuel dénombrable. L’allocation personnelle peut provenir à la fois d’un revenu non gagné et d’un revenu gagné. Le bénéficiaire représentatif doit documenter les sources de revenu d’une personne chaque mois, y compris le calcul de l’exclusion du revenu gagné, et la preuve qu’il a reçu le montant total de l’allocation personnelle légale de son revenu dénombrable. Consultez les sections Exclusion du revenu gagné et Exemples de calculs pour obtenir de plus amples renseignements.

Loyer et paiements du fournisseur
La partie du salaire qui est dénombrable peut être utilisée pour payer le loyer d’une personne ou le paiement du fournisseur de soins familiaux après que le montant de l’allocation personnelle a été donné ou mis de côté pour la personne. 

Documentation du revenu gagné
L’agence résidentielle doit documenter les revenus reçus par les personnes qu’elle sert.  La documentation relative au revenu gagné que l’agence détient pour une personne peut prendre la forme d’un dépôt dans le compte personnel ou le grand livre résidentiel. 

Il n’est pas toujours clair ce qui est couvert par le taux de l’agence, ce que l’agence est tenue de payer et ce qui peut être payé avec une allocation personnelle. Chaque agence doit avoir une liste des services et des articles couverts dans son tarif conformément à la nycrr 635.9 Fourniture des fournitures et services requis. C’est un délit de classe A que d’utiliser l’allocation personnelle pour payer des services ou des articles que le fournisseur est censé payer ou fournir. Un domaine qui soulève de nombreuses questions est celui des frais médicaux. 

Frais médicaux
Les ICF, DC, SRU, IRA, CR, écoles certifiées OPWDD pour les personnes ayant une déficience intellectuelle, les hôpitaux spécialisés et les agences de parrainage des foyers de soins familiaux sont responsables de tous les frais médicaux et dentaires nécessaires non couverts par Medicaid, Medicare ou toute autre assurance maladie. Lorsque l’agence est également le bénéficiaire représentatif, les règlements de l’État interdisent l’utilisation de l’allocation personnelle pour les frais médicaux, même avec la permission de la personne, à moins qu’ils ne respectent les exceptions pour les ressources excédentaires ou une réduction des dépenses Medicaid. Cela protège les ressources de la personne contre les abus.

Bien que les dépenses d’allocations personnelles devraient refléter les préférences de la personne, cette règle est secondaire si une interdiction spécifique apparaît ailleurs dans le règlement. Les règlements s’appliquent lorsque l’organisme est le bénéficiaire et lorsqu’il gère tout montant d’argent reçu du bénéficiaire ou de la personne qu’il sert. Ces règlements ne s’appliquent pas aux bénéficiaires externes (p. ex., un parent) ou aux personnes qui reçoivent leurs prestations directement. 

L’agence est responsable du paiement des quotes-parts et des franchises, qui sont des frais médicaux. Cela inclut ceux requis par les régimes d’assurance maladie privés, même si la personne paie la prime de son salaire. Si une personne choisit, par elle-même, de s’adresser à un fournisseur qui n’accepte pas Medicaid et rend les arrangements indépendants du personnel de l’agence, les fonds personnels de l’individu peuvent être utilisés pour payer les co-paiements et les franchises. Si un parent ou un défenseur choisit d’emmener une personne chez un fournisseur non participant à Medicaid et que l’agence n’a pas fourni d’accord préalable, la personne qui a pris la décision est responsable de la payer. L’agence peut choisir de payer ces coûts, mais ce n’est pas une exigence. Il est important que le personnel de l’organisme participe à la prise de décisions concernant les fournisseurs de soins médicaux et que les familles comprennent l’impact de la prise de décisions sans accord préalable.

L’agence est responsable de toutes les procédures dentaires médicalement nécessaires. Si une personne choisit d’acheter des articles purement cosmétiques, elle peut utiliser une allocation personnelle. 

Un pont dentaire peut être considéré comme purement cosmétique par Medicaid. L’agence doit documenter le refus et faire appel de la décision avant d’utiliser l’allocation personnelle pour acheter le pont. Si le recours confirme la décision selon laquelle la procédure est purement cosmétique, cela devrait être documenté afin qu’il soit clair que la procédure n’est pas considérée comme médicalement nécessaire. Dans ces circonstances, si les besoins actuels et prévisibles de la personne sont satisfaits, la personne peut choisir d’utiliser l’allocation personnelle pour acheter l’article. 

Exemple 1 - Frais médicaux
Jennifer a besoin de lunettes. Les lunettes sont généralement payées par Medicaid, Medicare ou une autre assurance maladie. Si Medicaid, Medicare ou une autre assurance maladie ne couvre pas le coût des lunettes, l’agence est responsable de payer parce qu’elles sont médicalement nécessaires. L’allocation personnelle ne peut pas être utilisée pour payer des articles ou des services médicalement nécessaires. 

Jennifer reçoit une paire de lunettes payée par Medicaid mais n’aime pas le style. Elle veut acheter une deuxième paire de lunettes à monture de designer, car elle préfère leur apparence. Puisque Jennifer choisit d’avoir une paire de lunettes supplémentaire, ses fonds d’allocation personnelle peuvent être utilisés pour payer la paire supplémentaire puisqu’il n’est pas médicalement nécessaire d’avoir une deuxième paire de lunettes avec la même ordonnance. L’utilisation des fonds d’allocation personnelle pour une deuxième paire de lunettes qui ne sont pas médicalement nécessaires doit être soutenue par la PPE de la personne et il doit y avoir des documents indiquant que c’est le choix de la personne d’acheter la deuxième paire. Cependant, si elle a besoin de lunettes séparées pour la lecture et la distance, elles sont médicalement nécessaires et l’allocation personnelle ne peut pas être utilisée pour la paire supplémentaire avec une ordonnance différente. Si l’assurance maladie ne couvre pas la deuxième paire médicalement nécessaire, l’agence doit les payer. 

Exemple 2 - Frais médicaux
Jeff aimerait qu’on enlève une partie des poils de son corps. Il n’aime pas l’idée de l’épilation à la cire car il a entendu dire que c’est inconfortable. Sa mère était satisfaite de son dermatologue et des résultats récents et a constaté que l’épilation au laser est plus permanente. Puisque l’épilation est cosmétique et que Jeff la choisit, il peut utiliser son allocation personnelle pour payer les rendez-vous et les traitements au laser. 

Si une personne n’est pas éligible à Medicaid uniquement parce que ses ressources dénombrables dépassent le niveau de Medicaid, le montant excédentaire des fonds d’allocation personnelle économisés de la personne peut être dépensé sur les factures médicales. Une fois que les ressources dénombrables de la personne ont diminué au niveau des ressources Medicaid, les dépenses des fonds de la personne en frais médicaux doivent cesser. Une demande Medicaid doit être déposée dès que la personne est sous le niveau de ressource Medicaid. Conservez les reçus et la documentation pour les frais médicaux, car Medicaid effectuera un examen des ressources avant d’accorder l’éligibilité à la personne. Contactez le district local de Medicaid pour plus d’informations sur les « dépenses en ressources ». 

Le revenu dénombrable excédentaire peut être utilisé pour les factures médicales dans certaines circonstances (par exemple, les dépenses de Medicaid). Une personne résidant dans un CR ou un IRA peut utiliser un revenu dénombrable excédentaire pour payer ses dépenses Medicaid ou pour payer ses frais médicaux. Une fois que la personne a atteint la dépense medicaid, Medicaid devrait payer tous les autres frais médicaux pour le mois. Si la personne reçoit un service médical qui n’est pas remboursable par Medicaid et a déjà couvert les dépenses de Medicaid, l’agence résidentielle est responsable du paiement du service. Des informations détaillées concernant le programme de dépenses Medicaid sont fournies dans le cours de formation « Avantages et droits » de l’OPWDD. Les informations sur la formation et l’inscription sont disponibles via le système de gestion de l’apprentissage à l’échelle de l’État à https://nyslearn.ny.gov/.