Boîte à outils de ressources pour le développement des prestations: Medicaid

Tout au long de la section suivante, des liens vers diverses pages Web sont fournis à titre de référence. Veuillez noter que les adresses des pages Web changent fréquemment et bien que les adresses fournies soient exactes à la date de publication de cette boîte à outils, si vous ne pouvez pas accéder à l’une des pages Web via les liens, veuillez vous référer au site Web principal du ministère de la Santé de NEW York à https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ et accéder aux informations que vous recherchez.

Medicaid est un programme d’assurance maladie administré par le Département de la santé de l’État de New York (DOH) par l’intermédiaire des Départements locaux des services sociaux (LDSS) (https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm).  Medicaid fournit une couverture de soins de santé pour les personnes à faible revenu, les enfants, les personnes âgées (65 ans ou plus), aveugles et / ou handicapées, et les autres résidents de New York éligibles. Medicaid paie les services OPWDD pour les New-Yorkais ayant une déficience intellectuelle. 

L’éligibilité à Medicaid est basée sur des facteurs financiers et non financiers. Parce que Medicaid est un programme basé sur les besoins, les individus doivent répondre à certaines exigences de revenu et de ressources pour être admissibles. Les principales catégories utilisées pour les personnes desservies par l’OPWDD et ses organismes fournisseurs sont les suivantes :

• Bénéficiaires d’un revenu de sécurité supplémentaire (SSI): Les personnes qui reçoivent SSI et sont automatiquement éligibles à Medicaid (voir la section sur SSI pour les critères d’éligibilité)
• Lié à SSI: Les personnes qui ne reçoivent pas de SSI mais qui sont aveugles, handicapées ou âgées de 65 ans ou plus et qui répondent aux normes d’éligibilité à Medicaid
• Medicaid Spenddown (programme de revenu excédentaire): Les personnes qui ont plus de revenus que le programme Medicaid ne le permet, mais qui répondent à d’autres normes d’éligibilité Medicaid
• MBI-WPD: Les personnes qui travaillent peuvent être éligibles par le biais du programme d’adhésion à Medicaid pour les travailleurs handicapés (MBI-WPD), leur permettant de gagner un revenu supérieur aux limites pour les bénéficiaires de SSI ou les catégories liées à SSI

Tous ces programmes sont discutés plus en détail ci-dessous. Il existe des exigences standard pour l’éligibilité à Medicaid; toutefois, il existe des programmes pour les personnes dont le revenu ou les ressources dépassent les niveaux standard. On s’attend à ce que les individus demandent Medicaid même s’ils ne semblent pas être admissibles en fonction de leur revenu ou de leurs ressources. 

Une fois qu’une personne ou son représentant autorisé dépose une demande Medicaid, ils doivent utiliser les fournisseurs inscrits à Medicaid, car Medicaid ne paie que pour les services de ces fournisseurs. Medicaid ne paiera pas les fournisseurs qui n’acceptent pas Medicaid. 

Le calendrier des mesures liées aux prestations, y compris la demande de prestations et la déclaration des changements, est essentiel. Toute demande ou correspondance du district de Medicaid doit être traitée immédiatement. Si quelqu’un d’autre que la personne elle-même demande Medicaid et souhaite recevoir de la correspondance ou des avis de Medicaid liés au cas de la personne, ils peuvent demander au DSS local d’ajouter leur nom et leur adresse à la section « Nom associé » du cas Medicaid.  

Le personnel chargé du développement des prestations doit se référer aux organigrammes à la fin de cette section concernant les personnes sans couverture Medicaid et les personnes qui ont déjà Medicaid. Ces tableaux sont fournis pour aider à déterminer les mesures appropriées à prendre, en fonction du statut Medicaid d’un individu.

Éligibilité catégorielle: Medicaid et SSI

Dans l’État de New York, les bénéficiaires du revenu de sécurité supplémentaire (SSI) sont automatiquement éligibles à Medicaid. Lorsque les bénéficiaires de SSI demandent un SSI, leur dossier Medicaid doit être automatiquement ouvert dans le district approprié. Si Medicaid n’est pas ouvert ou si la personne déménage d’un autre État, la personne ou son représentant doit apporter la lettre d’attribution SSI de l’individu à la LDSS afin que Medicaid puisse être ouvert. Ils peuvent également déposer une demande d’une page (https://www.health.ny.gov/forms/doh-5104_dd_access.pdf) avec une copie de la lettre.   

Bien que l’éligibilité à Medicaid soit automatique pour les bénéficiaires de SSI, les personnes demandant un SSI devraient également demander séparément pour Medicaid, car les demandes de SSI peuvent prendre jusqu’à 6 mois pour être traitées. Les paiements SSI ne sont pas rétroactifs. Les paiements SSI ne commencent pas avant le mois suivant l’approbation de la demande. Medicaid, d’autre part, peut être rétroactif pendant 3 mois. Cela signifie que Medicaid peut généralement être ouvert avant qu’une demande SSI ne soit approuvée si elle est demandée en même temps. Il est également possible qu’une personne soit jugée inéligible au SSI tout en étant éligible à Medicaid; par conséquent, attendre la décision SSI ne fait que prolonger la période pendant laquelle une personne n’a pas de couverture Medicaid.

Éligibilité catégorielle: Medicaid et citoyenneté

Dans l’État de New York, Medicaid est disponible pour les citoyens américains et les non-citoyens qualifiés. Une couverture d’urgence est également disponible pour les étrangers sans papiers ou en situation irrégulière. Les ressources suivantes sont disponibles pour aider à déterminer si une personne est admissible :

• Citoyenneté et statut d’immigration - Citoyens Catégorie 1 : Citoyens américains - pages 453.1 - 453.8a 
• Citoyenneté et statut d’immigration - Statut d’immigration satisfaisant - pages 454 - 455 
• Citoyenneté et statut d’immigration - Prucol - pages 455.37e - 455.37g 
• Citoyenneté et statut d’immigration - Prucol - pages 455.24 - 455.37d 
• Citoyenneté et statut d’immigration - Étrangers sans papiers/illégaux - pages 457 - 460 

Alors que chaque comté de l’État de New York dispose d’un bureau Medicaid (LDSS) qui est généralement responsable de la gestion de Medicaid pour les personnes vivant dans leurs comtés, NYS dispose également d’un marché en ligne appelé New York State of Health (NYSoH). OPWDD exploite un district Medicaid à l’échelle de l’État (District 98), qui gère la couverture Medicaid pour la plupart des personnes qui vivent dans des programmes résidentiels gérés par l’État et certaines personnes dans certains modes de vie d’agences à but non lucratif, quel que soit le comté où elles vivent. L’endroit où une personne doit postuler dépend de différents critères. Consultez les sections ci-dessous pour plus d’informations.
Si la personne ne reçoit pas de SSI, la personne ou son représentant autorisé doit déposer une demande auprès du district Medicaid responsable pour obtenir Medicaid. Si une personne demande un SSI, il est recommandé qu’il demande Medicaid en même temps, car Medicaid peut être rétroactif pendant 3 mois si la personne est éligible. Il est également possible qu’une personne soit jugée inéligible au SSI, mais éligible à Medicaid. Medicaid couvrira également les factures médicales pour les 3 mois précédant la date de la demande Medicaid si ces factures:

• sont médicalement nécessaires; et
• sont pour les services et dans les montants couverts par Medicaid; et 
• proviennent de fournisseurs inscrits à Medicaid.   

État de santé de New York (NYSoH)

Les personnes qui reçoivent ou souhaitent recevoir des services résidentiels doivent demander une couverture à la LDSS (voir ci-dessous) et non par l’intermédiaire de NYSoH. 

New York State of Health est le marché en ligne de l’assurance maladie de l’État de New York, qui permet aux résidents de l’État de New York d’acheter des régimes d’assurance maladie, de demander une couverture et de déterminer l’admissibilité à une subvention, appelée crédit d’impôt anticipé sur les primes (APTC), pour compenser le coût de l’achat d’une assurance sur le marché. NYSoH déterminera également l’éligibilité à Medicaid. 

Les personnes qui n’ont pas besoin de services résidentiels OPWDD peuvent demander une couverture d’assurance maladie, y compris Medicaid, en ligne via NYSoH à: https://nystateofhealth.ny.gov/. Vous pourrez obtenir de l’aide en composant le 1-855-355-5777 ou en communiquant avec un assistant en personne (IPA), un conseiller d’application certifié (CAC) ou un navigateur. Les IPA, les CAC et les navigateurs sont formés et certifiés pour aider les particuliers et les petites entreprises dans le processus de demande en ligne. Les IPA et les navigateurs sont disponibles dans des endroits communautaires pratiques dans chaque comté, tandis que les CAC peuvent travailler pour des entités telles que des hôpitaux, des cliniques, des fournisseurs ou des régimes de santé.

Pour obtenir de l’aide en personne :
https://nystateofhealth.ny.gov/agent/hx_brokerSearch?fromPage=INDIVIDUAL.

District de responsabilité

Pour les personnes ayant une déficience intellectuelle, le tableau ci-dessous montre quand Medicaid est la responsabilité du district 98 de l’OPWDD et quand elle est la responsabilité de la LDSS. Ceci est basé sur le mode de vie et le statut du chapitre 621. 

Les personnes admissibles au chapitre 621 ont au moins cinq ans de statut de patient hospitalisé continu dans un établissement d’État (c.-à-d. un centre de développement ou un centre psychiatrique) depuis le 29 juin 1969. Le statut d’hospitalisation est défini comme le statut de résident sans congé ni libération de l’établissement ou des établissements pour une période de 90 jours ou plus.

District responsable de Medicaid

*Veuillez noter qu'il arrive que des personnes qui résidaient dans des résidences converties au moment de la conversion, bien que n'étant pas éligibles au chapitre 621, soient sous la responsabilité du District 98 jusqu'à ce qu'elles déménagent dans une autre résidence. Il s'agit d'un nombre limité d'individus et toute question concernant le statut du chapitre 621 doit être adressée à l'organisme local Avantages financiers & Aide aux droits & Gestion.

Pour faire une demande de participation au programme Medicaid du district 98 de l'OPWDD, contactez l'OPWDD Financial Benefits & Entitlements Assistance & Management (FBEAM) dans l'un des neuf sites de l'État. 

Département local des services sociaux (LDSS)

Les personnes suivantes doivent présenter une demande auprès de leur département local des services sociaux (LDSS) :

• Les personnes âgées de 65 ans et plus, lorsque l’âge est une condition d’admissibilité;
• Les personnes dont l’admissibilité est fondée sur le fait d’être aveugle ou handicapée;
• Les personnes qui ont besoin d’une couverture pour les services de soins de longue durée communautaires (CCLT); y compris les personnes ayant besoin de services de soins personnels (SCP) ou de services d’assistance personnelle dirigés par le consommateur (SPAC);
• Les inscrits au Programme d’épargne-assurance-maladie (MSP);
• Medicaid Buy-In pour les travailleurs handicapés inscrits (MBI-WPD);
• Anciens jeunes placés en famille d’accueil;
• Les résidents des foyers pour adultes et des maisons de soins infirmiers;
• Résidents non admissibles de 621 résidents de centres de traitement résidentiels ou de résidences communautaires exploités par l’OPWDD ou le Bureau de la santé mentale (OMH); et
• Femmes enceintes 

SSI – Formulaires de demande connexes

Tous les demandeurs de Medicaid qui postulent par l’intermédiaire du district local ou du district 98 de l’OPWDD doivent utiliser l’application Access NY Health Care (DOH-4220). En outre, les personnes qui demandent des services de dispense HCBS et les personnes nécessitant des soins dans un établissement de soins intermédiaires (ICF) ou un centre de développement (DC) doivent également déposer le supplément de soins de santé Access NY A (DOH-4495A).    

Les personnes qui demandent des services de dispense hcBS doivent fournir des documents sur leurs ressources actuelles. Pour les soins ICF/DC, les personnes doivent fournir des documents de leurs ressources pendant 60 mois avant la date de la demande.

Pour aider les personnes à remplir la demande Access NY et à fournir la documentation nécessaire, les documents suivants sont disponibles:

• Documents nécessaires lorsque vous demandez une assurance maladie (DOH-4220B)
• Accéder aux instructions de demande de NY Health Care (DOH-4220-I)

Il est important de demander le type de couverture qui permettra de payer les services dont la personne a besoin et d’inclure tous les documents nécessaires pour éviter les retards dans le traitement des demandes. 

Personnes résidant en milieu institutionnel 

Une couverture complète (code de couverture Medicaid 01) est nécessaire pour les personnes recevant des services OPWDD en milieu institutionnel et nécessite la documentation des ressources au cours des 60 derniers mois. Les milieux institutionnels comprennent les établissements de soins intermédiaires pour les personnes ayant une déficience intellectuelle (ICF / IID), les établissements de soins infirmiers (NF), les centres de développement (DC) et les petites unités résidentielles (SRU). La couverture complète paie pour tous les services et fournitures couverts par Medicaid.

Personnes résidant dans des milieux communautaires

Les personnes résidant dans la communauté doivent demander une couverture communautaire avec des soins de longue durée communautaires (code de couverture Medicaid 19 ou 21). Ce type de couverture couvre tous les soins et services couverts par Medicaid, y compris les soins de santé de jour pour adultes, les soins personnels, les soins infirmiers privés, le programme d’aide à la vie autonome, les services de dispense OPWDD HCBS et la gestion des soins.  Pour ce type de couverture, les particuliers doivent documenter la valeur de leurs ressources actuelles lors de la demande initiale. Ce type de couverture ne couvre pas les services de soins de longue durée dans les établissements de soins infirmiers et les équivalents ou services fournis dans un ICF/IID. Les personnes ayant un revenu dénombrable excédentaire auront une dépense et le code de couverture Medicaid sera 21.

Remarque: La couverture communautaire sans soins de longue durée (code de couverture Medicaid 20 ou 22) ne couvre pas les services fournis dans un ICF / IID ou OPWDD HCBS Waiver services et n’est donc pas appropriée pour les personnes demandant des services OPWDD. Le code de couverture Medicaid 22 indique que l’individu a une dépense.

Si le district de Medicaid accorde une exemption OPWDD HCBS inscrit à une couverture communautaire individuelle sans soins de longue durée (code de couverture Medicaid 20 ou 22), la personne ou son représentant doit demander que le type de couverture soit changé en couverture communautaire avec soins de longue durée communautaires (code de couverture Medicaid 19 ou 21).
 

Lorsque le district de Medicaid examine le type de couverture dont un individu a besoin, le district examinera les ressources de l’individu. Si la personne a transféré des ressources non exonérées pour un montant inférieur à la juste valeur marchande, on parle de « transfert d’actifs ». Medicaid présume que l’individu a transféré ses ressources afin de se qualifier pour Medicaid. Un transfert volontaire d’actifs est interdit lorsqu’il est effectué jusqu’à 60 mois avant la date à laquelle la personne a demandé Medicaid ou à tout moment après la date de demande.

Lorsqu’un demandeur de Medicaid effectue un transfert interdit mais est par ailleurs éligible à Medicaid, une période de pénalité est imposée. Pendant cette période de pénalité, le demandeur n’est pas admissible aux soins et services suivants :

• Services aux établissements de soins infirmiers
• Services ICF/IID
• Un niveau de soins dispensé dans un hôpital équivalent aux services d’établissement de soins infirmiers

La période de pénalité commence le premier du mois suivant le mois au cours duquel les actifs ont été transférés ou la date à laquelle la personne reçoit des services d’établissement de soins infirmiers, selon la date la plus tardive. La durée de la période de pénalité est calculée en divisant la valeur totale non compensée des actifs transférés par le taux régional moyen pour les services des établissements de soins infirmiers de la région. Si la valeur non compensée des actifs transférés est inférieure au taux régional ou si la période de pénalité entraîne une pénalité mensuelle partielle, ce montant sera dû au prestataire de services.

Les dispositions relatives au transfert ne s’appliquent pas aux personnes qui demandent ou reçoivent des services de dispense HCBS.
 

Les personnes ne sont pas tenues de se présenter à un entretien en face à face lorsqu'elles font une demande de Medicaid, mais elles peuvent demander une aide à la demande auprès du LDSS approprié ou de la FBEAM locale .

Une fois qu’une demande est soumise, le district de Medicaid déterminera si la personne est admissible et enverra une lettre informant la personne de l’acceptation ou du refus dans les 45 jours suivant la date de la demande. Si une détermination de l’invalidité est requise, il peut s’écouler jusqu’à 90 jours avant que la détermination de l’admissibilité ne soit prise.

Pour les déterminations d’éligibilité à Medicaid par le biais du district 98 et de l’église, tous les revenus, gagnés et non gagnés, sont examinés pour déterminer s’ils sont disponibles et dénombrables. Certains types de revenus ou une partie de certains revenus peuvent être ignorés pour déterminer la partie qui est « dénombrable ». Le revenu dénombrable est comparé au niveau de revenu de Medicaid pour l’endroit où la personne réside (par exemple, dans un foyer de groupe, dans son propre appartement, une maison de soins familiaux, etc.). Si un montant de revenu dénombrable est supérieur au niveau de revenu approprié, ce montant excédentaire est considéré comme disponible pour couvrir le coût des soins médicaux (dépenses).

Les non-prises en compte sont des parties du revenu (gagné et non gagné) qui sont « ignorées » ou exclues du revenu d’un individu aux fins de déterminer l’admissibilité à Medicaid. Plus précisément, les premiers 20,00 $ de revenu non gagné ne sont pas pris en compte et sont appelés un manque à gagner général. Si une personne n’a pas de revenu non gagné ou a un revenu non gagné inférieur à 20,00 $ par mois, le manque à gagner en général ou une partie de celui-ci est appliqué à son revenu gagné. De plus, un non-respect de 65,00 $ est appliqué au revenu gagné (pour un total de 85,00 $ en non-respect du revenu). Enfin, la moitié du revenu gagné restant est exclue ou ignorée, afin d’obtenir le revenu net mensuel du particulier. Le montant net final est considéré comme « dénombrable » pour déterminer l’éligibilité à Medicaid.

Le revenu directement détourné vers une fiducie de besoins supplémentaires ou une fiducie commune n’est pas considéré comme un revenu par Medicaid. Le revenu reçu puis placé dans la fiducie n’est pas non plus considéré comme un revenu. Toutefois, les actifs de fiducie distribués à la personne sont comptés comme un revenu.  

Les ressources sont examinées pour déterminer leur disponibilité et leur valeur au premier jour de chaque mois pour lequel une personne cherche ou reçoit une couverture Medicaid. Le type de ressource détermine si elle est dénombrable. Toutes les ressources disponibles ne sont pas comptées et, comme SSI, certaines ressources sont ignorées pour déterminer les ressources dénombrables de l’individu.  Pour plus d’informations sur les ressources ignorées, voir :
https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/reference/mrg/resindex.pdf, pages 486 à 492. 

Les ressources dénombrables sont comparées au niveau de ressources applicable pour déterminer l’éligibilité à Medicaid. 

Les niveaux les plus récents sont affichés à: https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ sous FAQ Medicaid.

Si une personne est mariée, le revenu et les ressources de son conjoint peuvent également être pris en compte. Si la personne a moins de 18 ans et n’est pas inscrite ou ne s’inscrit pas à la dispense OPWDD HCBS, le revenu et les ressources de ses parents seront également pris en compte.

Vérification des ressources

L’État de New York vérifiera les informations sur les ressources au moyen d’un système électronique de vérification des actifs (AVS) dans le cadre du processus de demande. Les individus ou leurs représentants doivent autoriser l’utilisation de l’AVS lorsqu’ils signent la demande ou la recertification Medicaid. Le défaut d’autoriser AVS peut entraîner le refus de Medicaid. Si la personne n’est pas en mesure de donner son consentement et de signer, un représentant peut attester de son incapacité et fournir une attestation ou une documentation de ses ressources (au lieu d’utiliser AVS). 

Si un demandeur ne signale pas une ressource et qu’elle est découverte via AVS, Medicaid demandera au demandeur de vérifier. Medicaid utilisera le montant le plus élevé (du demandeur ou de l’AVS) lors de la budgétisation de la ressource. Le défaut de répondre aux demandes de Medicaid peut entraîner le refus de la demande Medicaid ou la clôture de l’affaire.  

Un fonds de retraite appartenant à un particulier n’est une ressource dénombrable que si le particulier n’a pas droit à des paiements périodiques, mais peut retirer n’importe lequel des fonds. La valeur de la ressource est le montant d’argent que la personne peut actuellement retirer. S’il y a une pénalité pour retrait anticipé, la valeur de la ressource est le montant disponible après la déduction de pénalité. Les impôts sur le revenu ne sont pas déductibles pour déterminer la valeur des ressources. Si la personne reçoit des paiements périodiques, la caisse de retraite n’est pas une ressource dénombrable. Au lieu de cela, les paiements périodiques sont considérés comme un revenu dans le mois de réception.

Recettes budgétaires

Les districts locaux de services sociaux utilisent un processus de budgétisation pour déterminer la valeur dénombrable du revenu d’un demandeur. La budgétisation diffère en fonction de la catégorie Medicaid de l’individu. La méthodologie de budgétisation suivante s’applique aux personnes qui ont Medicaid par le biais de la catégorie liée à l’SSI (c’est-à-dire les personnes âgées de 65 ans ou plus, aveugles ou handicapées) et le programme d’adhésion à Medicaid pour les travailleurs handicapés. Bien que la méthodologie de budgétisation soit la même, les personnes qui participent au programme d’adhésion à Medicaid pour les travailleurs handicapés ne peuvent pas dépenser leur revenu excédentaire pour être admissibles au programme.

1. Calculez le revenu non gagné dénombrable de la personne :
   • Déduisez le revenu général de 20,00 $ du revenu non gagné de la personne. Si le revenu non gagné est inférieur à 20,00 $, le reste du non-respect est soustrait comme première déduction du revenu gagné (voir l’étape
     2.a. ci-dessous).  Ce non-respect général du revenu ne s’applique pas à une personne dans un DC, ICF / IID, SRU ou une maison de soins infirmiers.
   • Déduisez les primes d’assurance maladie si elles sont payées à partir d’un revenu non gagné.
   • Si la prime d’assurance maladie est supérieure au montant du revenu non gagné restant après l’étape 1, le solde du montant de la prime d’assurance maladie est soustrait du revenu gagné. Reportez-vous à l’étape 2.g.
2. Calculez le revenu gagné dénombrable de la personne :
   • Si la totalité du non-respect du revenu général de 20,00 $ n’a pas pu être appliquée au revenu non gagné du particulier (étape 1.a.), déduisez le solde du non-respect du revenu général de 20,00 $ du total des gains mensuels bruts. N’oubliez pas que ce mépris ne s’applique pas à une personne dans un DC, ICF / IID, SRU ou une maison de soins infirmiers.
   • Soustrayez l’exclusion du revenu gagné de 65,00 $ du solde mensuel brut total.
   • Si la personne a des frais de travail liés à la déficience (IRWE https://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm# ), déduisez ceux après les 65,00 $.
   • Déduisez la moitié de tout revenu gagné restant également à titre d’exclusion du revenu gagné.
   • Si la personne a des frais de travail aveugles (BWE) (https://www.ssa.gov/redbook/eng/blindrules.htm#), déduisez-les après la demi-déduction.
   • Si la personne a un plan approuvé pour atteindre l’autosuffisance (PASS), (https://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm#), déduisez le montant placé dans le compte PASS.
   • Si la personne a des primes d’assurance maladie qui n’ont pas été entièrement déduites du revenu non gagné, déduisez-les.
3. Additionnez le revenu non gagné dénombrable et le revenu gagné dénombrable pour calculer le revenu mensuel dénombrable total de la personne.
4. Comparez le revenu mensuel total dénombrable de l’individu au niveau de revenu Medicaid applicable.

Pour une personne liée à SSI, le montant au-dessus du niveau de revenu Medicaid est le montant des dépenses mensuelles. Si une personne liée à SSI a gagné un revenu en travaillant, elle peut vouloir explorer l’éligibilité à l’adhésion à Medicaid pour les travailleurs handicapés, qui permet aux individus de maintenir la couverture Medicaid à des niveaux de revenu plus élevés.

Programme de revenu excédentaire Medicaid (programme de dépenses ou de revenus excédentaires)

Les personnes liées à la SSI (c’est-à-dire âgées de 65 ans ou plus, aveugles ou handicapées) qui ne sont pas admissibles à la couverture Medicaid parce que leur revenu est supérieur au niveau Medicaid pour leur situation résidentielle doivent avoir la possibilité d’obtenir une couverture avec une dépense. Pour être admissible, les frais médicaux de la personne doivent être égaux ou supérieurs au montant de son « revenu excédentaire ». 

Le revenu excédentaire fait référence à la partie du revenu mensuel total dénombrable qui est supérieure au niveau de Medicaid pour la situation de vie de la personne. Pour participer, la personne paie le montant de son revenu excédentaire (ou engage des dépenses égales ou supérieures au montant de son revenu excédentaire) pour couvrir le coût des frais médicaux chaque mois. Cela réduit effectivement le revenu au niveau de Medicaid et Medicaid paie les frais médicaux couverts restants au cours de ce mois.

Medicaid utilise une période comptable de 6 mois pour calculer le revenu excédentaire d’un individu. Pendant cette période, la personne doit être déterminée provisoirement éligible à Medicaid. La couverture peut être autorisée pendant 1 à 6 mois de cette période. 

Lorsqu’il y a avis qu’il existe une situation de revenu excédentaire, la personne, son représentant ou le gestionnaire de soins de la personne doit élaborer un plan pour s’assurer que l’exigence de dépense mensuelle de la personne est respectée et que la SDL est avisée le plus tôt possible dans le mois. Il peut être nécessaire de faire un suivi auprès de l’ÉGLISE pour s’assurer que la couverture est en vigueur. Lorsque les frais médicaux de la personne n’atteignent pas ou ne dépassent pas le montant des dépenses, la personne reste provisoirement admissible à Medicaid, mais la couverture n’est pas autorisée et les services ne sont pas payés.

Les frais médicaux qui peuvent être appliqués à la dépense comprennent :

• Tout service facturable Medicaid fourni par l’OPWDD ou un organisme à but non lucratif pour lequel il existe un taux ou des frais en place, par exemple, la coordination des soins, la renonciation, les services de clinique et de traitement de jour (les services de dispense ne peuvent être utilisés à des fins de dépenses que si la personne est inscrite à la dispense HCBS)
• Frais médicaux ou dentaires ou paiements versés aux médecins, thérapeutes, infirmières, préposés aux soins personnels et aides-soignants à domicile (selon les besoins d’un médecin)
• Frais de transport raisonnables pour obtenir les services médicaux nécessaires
• Factures de médicaments d’ordonnance
• Paiements effectués pour des fournitures chirurgicales, de l’équipement médical, des prothèses, des appareils auditifs et des lunettes (sur ordre d’un médecin)
• Dépenses pour les services chiropratiques (et autres services médicaux non couverts)
• Coûts de certains médicaments en vente libre et fournitures médicales telles que les bandages et les pansements s’ils sont commandés par un médecin et / ou qui sont médicalement nécessaires

Pour éviter une baisse totale des dépenses, consultez les sections ci-dessous sur l’adhésion à Medicaid pour les travailleurs handicapés, la budgétisation DAC (enfant adulte handicapé) ou l’utilisation d’un besoin supplémentaire ou d’une fiducie commune pour éliminer ou diminuer le montant du revenu. 

Les individus ont le choix de faire face à la dépense de l’une des deux manières suivantes:

• En engageant des frais médicaux égaux ou supérieurs au revenu excédentaire: Une personne peut devenir éligible à Medicaid pour les soins et services ambulatoires au cours de n’importe quel mois, elle a des factures médicales égales ou supérieures au montant des dépenses mensuelles si elle soumet ces factures au bureau de district de Medicaid. Lorsqu’une personne soumet des factures médicales payées ou impayées égales ou supérieures au revenu mensuel excédentaire, elle peut recevoir une couverture Medicaid pour tous les autres services ambulatoires éligibles pour ce mois. Dans ce cas, la couverture ambulatoire est fournie sur une base mensuelle.
  
  Une personne peut devenir éligible à une couverture Medicaid complète (hospitalisation et ambulatoire) pendant 6 mois si elle encourt ou paie des factures médicales égales au total de 6 mois de revenu mensuel excédentaire et présente ces factures au bureau Medicaid.
  
  Des frais médicaux doivent être engagés pour qu’ils soient appliqués à une dépense. La personne peut fournir une combinaison de factures (payées ou impayées) au district de Medicaid pour que les factures appropriées soient appliquées à son revenu excédentaire. Les dépenses engagées pour les services médicaux et de réparation nécessaires reconnus en vertu de la loi de l’État, qu’ils soient couverts par Medicaid ou non, peuvent être déduites du revenu.
• En prépayant les revenus excédentaires directement au district de Medicaid: C’est ce qu’on appelle le programme de paiement et cela s’apparente à l’achat d’une assurance maladie. Pour obtenir une couverture, l’individu pré-paie son revenu excédentaire mensuel au district de Medicaid. La personne peut choisir de payer à l’avance pour des périodes de 1 à 6 mois. Pour les périodes de paiement de moins de 6 mois, la couverture ambulatoire n’est autorisée pour un mois qu’après le paiement du mois. Si l’individu paie le revenu excédentaire total pour une période de 6 mois, une couverture Medicaid complète est fournie pour cette période.

Pour établir un arrangement efficace de réduction des dépenses pour une personne, les éléments suivants devraient être pris en compte :

• Si la personne a des frais médicaux suffisants qui peuvent être appliqués à la dépense et si ces services sont fournis par OPWDD, un organisme à but non lucratif et / ou un autre fournisseur 
• À qui le paiement de la dépense doit être effectué (c’est-à-dire à un ou plusieurs fournisseurs de services, OPWDD et / ou au district Medicaid local)
• S’il faut satisfaire à l’exigence de dépense en utilisant le programme de dépenses ou en participant au programme de paiement (voir ci-dessus).

Des exemples de dépenses peuvent être trouvés ici: Exemples de calculs pour Medicaid et SSI

Medicaid Buy-In pour les travailleurs handicapés (MBI-WPD)

Le programme MBI-WPD est conçu pour encourager les personnes handicapées à commencer à travailler, à retourner au travail ou à gagner plus. Il garantit que les travailleurs handicapés éligibles peuvent conserver ou obtenir une couverture Medicaid pour les services dont elles ont besoin. Lors de la demande de Medicaid, les personnes qui travaillent recevront une explication du programme MBI-WPD de leur LDSS responsable. Les personnes qui ont commencé à travailler depuis leur dernier renouvellement recevront une explication du programme MBI-WPD lors de la recertification. Ces avis les aideront à prendre une décision éclairée quant à leur participation au programme MBI-WPD.
 
Pour une FAQ, une trousse d’outils et une auto-entrevue pour voir si une personne est admissible, voir Explication du programme d’adhésion à Medicaid pour les travailleurs handicapés à l’adresse suivante:
https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/docs/working_people_with_disabilities.pdf. 

Une personne peut être admissible au programme MBI-WPD si elle est :

• entre 16 et 65 ans, et
• travailler (et payer les impôts applicables), et
• ne résidez pas dans une maison de soins infirmiers, un ICF/IID, une petite unité résidentielle ou un centre de développement, et
• répondre à la définition de l’invalidité de l’Administration de la sécurité sociale. 

Une détermination de l’invalidité peut être exigée si elle n’a pas déjà été complétée. En plus de ces critères d’admissibilité, le revenu et les ressources dénombrables d’une personne doivent se situer dans les limites du programme.

Dans le cadre du programme MBI-WPD, les individus peuvent avoir un revenu allant jusqu’à 250% du niveau de pauvreté fédéral. Ces montants peuvent changer chaque année. Vous trouverez des informations sur les revenus courants et les actifs à l’adresse suivante: http://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/.

À l’heure actuelle, le ministère de la Santé ne perçoit pas de prime pour la couverture par l’intermédiaire de MBI-WPD. Finalement, ils commenceront à percevoir une prime auprès des participants au MBI-WPD dont le revenu est dénombrable compris entre 150% et 250% du niveau de pauvreté fédéral (FPL). Si une personne a un revenu dénombrable supérieur à 250 % de la FPL, elle n’est pas admissible au MBI-WPD.

Si une personne bénéficie d'une couverture d'assurance maladie par le biais de son employeur, elle doit en discuter avec le LDSS ou le bureau local de FBEAM avant de faire une demande de couverture MBI-WPD. Medicaid peut couvrir le coût de la prime d'assurance maladie de l'individu. Si la personne bénéficie d'une couverture familiale, elle doit savoir que cette couverture n'est pas offerte par MBI-WPD. La couverture pour le conjoint et les enfants de l'individu peut être disponible par le biais de NYSOH, l'échange de soins de santé de l'État de New York, à l'adresse suivante : https://nystateofhealth.ny.gov/.

Tous les participants au MBI-WPD sont initialement inscrits au groupe de base. Ils peuvent être transférés au groupe d’amélioration Medicaid s’ils sont médicalement améliorés. La plupart des personnes desservies par OPWDD et ses fournisseurs à but non lucratif resteront dans le groupe de base en raison de la nature de leur handicap. S’il est déterminé qu’une personne est médicalement améliorée lors d’un examen régulier de l’invalidité continue (CDR), elle recevra une notification de Medicaid. Les participants au groupe d’amélioration médicale doivent satisfaire aux exigences supplémentaires du programme, y compris travailler au moins 40 heures par mois et gagner au moins le salaire minimum fédéral.

Les personnes qui ne savent pas si elles doivent faire une demande de MBI-WPD au lieu de se qualifier dans la catégorie liée au SSI avec une dépense doivent contacter leur district Medicaid local ou FBEAM avant de faire leur demande. Les personnes bénéficiant du SSI ne sont pas éligibles pour le MBI-WPD car elles ont déjà une couverture Medicaid complète.

Demandes de délai de grâce MBI-WPD

Une personne participant au MBI-WPD qui cesse temporairement de travailler peut se voir accorder un délai de grâce pour continuer à participer au programme, selon la raison pour laquelle elle cesse de travailler. Des délais de grâce peuvent être accordés s’il y a un changement dans l’état de santé de la personne qui la rend temporairement incapable d’exercer ses fonctions professionnelles, ou si elle a perdu son emploi en raison de circonstances où elle n’était pas en faute (p. ex., mise à pied, congédiement en raison de problèmes de comportement liés à l’invalidité de la personne).

Les particuliers peuvent se voir accorder jusqu’à six mois de délai de grâce sur une période de 12 mois. La limite de six mois peut comprendre plusieurs périodes de grâce, à condition que la durée totale de la période de grâce ne dépasse pas six mois. Pendant les périodes de grâce, la personne reste éligible à la couverture Medicaid via MBI-WPD. Si une personne ne retourne pas au travail lorsque la limite de six mois a été atteinte, ou s’il est déterminé à un moment donné au cours de la période de grâce qu’elle ne retournera pas ou ne pourra pas retourner au travail du tout, elle n’est pas admissible à continuer à participer au MBI-WPD. Pour demander un délai de grâce, la personne ou son gestionnaire de soins doit soumettre une demande au district Medicaid concerné. Les formulaires de demande de délai de grâce doivent être obtenus auprès du district local. 

MBI – WPD Des exemples peuvent être trouvés ici: Exemples de calculs pour Medicaid et SSI

Certaines personnes peuvent être en mesure de conserver la couverture Medicaid après avoir perdu leur éligibilité au SSI. Lorsque le SSI d’une personne est résilié, la couverture Medicaid se poursuit jusqu’à ce qu’une détermination distincte de l’éligibilité à Medicaid soit faite. Cette détermination devrait être terminée au plus tard à la fin du mois civil suivant le mois au cours duquel SSI a pris fin. Pour l’un ou l’autre de ces programmes de prolongation, la personne doit continuer de respecter les normes d’invalidité et de ressources de l’ISS. 

Amendement sur le cornichon

L’amendement Pickle permet à une personne de continuer à recevoir Medicaid si elle a perdu SSI en raison d’un ajustement du coût de la vie de la sécurité sociale (COLA).

Pour continuer à être admissible à Medicaid en vertu de l’amendement Pickle, la personne doit répondre aux critères suivants:

• À tout moment après avril 1977, la personne avait droit à la fois à des prestations de revenu de sécurité supplémentaire (SSI) et de retraite, de survivants ou d’invalidité (RSDI) de la sécurité sociale, et est par la suite devenue inéligible à la SSI en raison de l’ajustement du coût de la vie de la sécurité sociale; et
• La personne est actuellement admissible à l’IRSR et en reçoit; et
• La personne serait admissible à l’SSI si les COLA RSDI de la sécurité sociale reçus depuis le dernier mois qu’ils ont reçu à la fois des prestations RSDI et SSI n’étaient pas pris en compte; et
• La personne doit vivre dans une résidence alternative individualisée (IRA), une résidence communautaire (CR), une maison de soins familiaux (FC) ou à domicile.

Si la personne perd son admissibilité à la budgétisation de Pickle en raison de ressources supérieures à la limite de SSI, son éligibilité à Pickle peut être rétablie après qu’elle soit sous la limite de ressources SSI. Cette réintégration n’a pas de limite de temps. S’il s’avère que la personne n’est pas handicapée, elle perdra immédiatement son admissibilité au cornichon. 

Exemple de budgétisation de cornichon peut être trouvé à l’adresse suivante: Insérer un lien vers Exemples de calculs après le téléchargement

Si la personne perd son admissibilité à la budgétisation de Pickle en raison de ses ressources dépassant les limites de SSI et qu’elle travaille, envisagez de demander l’adhésion à Medicaid pour les travailleurs handicapés. S’ils ne fonctionnent pas, consultez la section sur la gestion des ressources de cette boîte à outils. 

La budgétisation de Pickle permet également le paiement par l’État de New York de la prime Medicare Part B de la personne, ce qui peut entraîner une augmentation de son revenu net mensuel. Comme les personnes budgétisées par Pickle sont automatiquement admissibles à ce programme dans le cadre du groupe « adhésion initiale », aucune demande n’est nécessaire. Si cela n’est pas fait automatiquement, fournissez une preuve de l’éligibilité de la personne à la budgétisation Pickle au district Medicaid responsable et demandez qu’elle soit ajoutée à la liste de ceux pour lesquels l’État de New York paiera la prime Medicare part B.    

Enfants adultes handicapés (CAD) Bénéficiaires de la sécurité sociale

Les personnes qui perdent les prestations SSI en raison de la réception initiale des prestations de sécurité sociale sur le dossier de travail d’un parent ou d’une augmentation ultérieure des prestations de sécurité sociale peuvent être en mesure de conserver leur couverture Medicaid.

Pour être éligible à Medicaid en tant que DAC, tous les éléments suivants doivent être vrais pour l’individu:

• Être âgé d’au moins 18 ans
• Avoir été admissible à l’ISS en raison de la cécité ou d’un handicap
• Être devenu aveugle ou handicapé avant l’âge de 22 ans
• Avoir perdu le SSI le 1er juillet 1987 ou après cette date en raison d’un droit initial ou d’une augmentation des prestations pour enfants adultes handicapés de l’ASS
• Continuer à satisfaire à toutes les autres conditions d’éligibilité SSI
• Vivre dans une résidence alternative individualisée (IRA), une résidence communautaire (CR), un foyer de soins familiaux (FC) ou à domicile

Pour une personne qui perd l’admissibilité au SSI en raison de la réception initiale d’une prestation du CAD ou d’une augmentation d’une prestation du CAD, le montant du CAD reçu le mois précédant le mois précédant la fin de l’admissibilité au SSI est utilisé pour déterminer l’admissibilité de la personne à Medicaid. Une personne peut être réintégrée pour la budgétisation spéciale du CAD (après l’avoir perdue parce qu’elle ne satisfait pas à l’admissibilité aux ressources SSI) au cours de tout mois au cours duquel elle satisfait à nouveau aux critères d’admissibilité du SSI. 

Si la personne perd son admissibilité à la budgétisation du CAD en raison de ses ressources dépassant les limites de SSI et qu’elle travaille, envisagez de demander l’adhésion à Medicaid pour les travailleurs handicapés. S’ils ne fonctionnent pas, consultez la section sur la gestion des ressources de cette boîte à outils. 

La budgétisation DAC permet également le paiement par l’État de New York de la prime Medicare Part B de la personne, ce qui peut entraîner une augmentation de son revenu net mensuel. Étant donné que les personnes budgétisées par le CAD sont automatiquement admissibles à ce programme dans le cadre du groupe « adhésion initiale », aucune demande n’est nécessaire. Si cela n’est pas fait automatiquement, fournissez une preuve de l’éligibilité de la personne à la budgétisation DAC au district Medicaid responsable et demandez qu’elle soit ajoutée à la liste de ceux pour lesquels l’État de New York paiera la prime Medicare part B.

Des exemples de budgétisation DAC peuvent être trouvés ici: Exemples de calculs pour Medicaid et SSI

Article 1619 (b): Couverture Medicaid pour les personnes qui travaillent qui perdent SSI

Les bénéficiaires de SSI craignent souvent de perdre Medicaid s’ils vont travailler. L’article 1619 (b) de la loi sur la sécurité sociale prévoit une certaine protection pour ces personnes en continuant à couvrir Medicaid si les individus ont perdu des paiements SSI en raison de leurs revenus. Pour être admissible à cette couverture Medicaid continue, une personne doit répondre à tous les critères suivants:

• Avoir été admissible à un paiement en espèces SSI pendant au moins un mois
• Satisfaire toujours à l’exigence relative à l’invalidité
• Toujours répondre à toutes les autres exigences de non-invalidité pour SSI
• Besoin de prestations Medicaid pour fonctionner
• Avoir des revenus bruts insuffisants pour remplacer SSI, Medicaid et les services de soins auxiliaires financés par l’État

Un bénéficiaire de SSI qui perd des paiements en espèces de SSI en raison de revenus élevés peut être éligible à Medicaid s’il répond aux exigences de l’article 1619 (b). SSA utilise un seuil pour mesurer si les revenus de l’individu sont suffisamment élevés pour remplacer ses prestations SSI et Medicaid. Les montants seuils sont mis à jour chaque année et sont publiés dans le Livre rouge de la SSA. (https://www.ssa.gov/redbook/eng/main.htm). Une personne qui perd son admissibilité à l’alinéa 1619b) en raison de salaires élevés peut demander que l’ASS calcule un seuil individualisé en utilisant les frais médicaux réels de la personne.

Si les ressources d’un individu 1619 (b) dépassent le niveau de ressources SSI (actuellement 2 000 $) pendant un an ou plus, le statut 1619 (b) de l’individu est définitivement résilié et la continuation de Medicaid prend fin. Si une personne n’est plus admissible en vertu de l’alinéa 1619b) en raison de ressources, elle peut présenter une demande au programme MBI-WPD. 

Si la personne ne satisfait plus à l’exigence d’invalidité, le statut 1619(b) est résilié immédiatement. En outre, s’il devient évident que Medicaid n’est plus nécessaire pour que la personne travaille, le statut 1619 (b) prendra fin.
 
Les personnes recevant Medicaid sous le statut 1619 (b), comme le DAC et le budget Pickle, sont éligibles au paiement de la prime Medicare Part B par l’État de New York. 

Réception des services

Lorsque Medicaid a été autorisé, un bénéficiaire recevra une carte d’identification permanente en plastique des avantages du client (CBIC) qui doit être présentée lors de la réception des services médicaux d’un fournisseur inscrit à Medicaid.

Cette carte donne au fournisseur les informations d’identification nécessaires pour vérifier l’éligibilité du destinataire à la date du service. Le fournisseur sera également en mesure de déterminer s’il existe une couverture d’assurance maladie ou une autre couverture d’assurance maladie qui peut être disponible pour payer le service. Étant donné que Medicaid est le payeur de dernier recours, d’autres sources de couverture doivent être utilisées avant que le service ne soit facturé à Medicaid.

La carte contient le numéro d’identification d’une personne, communément appelé CIN. Ceci et le numéro de cas sont des informations d’identification personnelle et ne doivent être communiqués qu’à ceux qui ont un besoin vérifié des informations liées à la HIPAA. 

Perte de la carte Medicaid

Pour commander une nouvelle carte d’identification des prestations du client Medicaid, si medicaid de la personne se trouve par l’intermédiaire de l’État de santé de New York, contactez le centre d’appels au (855) 355-5777. Si le Medicaid de la personne est par l’intermédiaire du département local des services sociaux (LDSS) (https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm), appelez ou visitez ce bureau. 

À New York, appelez le 311 pour joindre NYC HRA ou appelez la ligne d’assistance HRA Medicaid au (888) 692-6116 pour remplacer une carte Medicaid. Il existe également un formulaire de demande en ligne : https://portal.311.nyc.gov/article/?kanumber=KA-02340.

Lorsqu’une nouvelle carte CBIC est émise à une personne, toutes les cartes émises précédemment sont invalidées.

Hors services de l’État

La couverture Medicaid peut être disponible pour les services nécessaires en dehors de l’État de New York si le fournisseur hors de l’État est également un fournisseur Medicaid de l’État de New York. Avant de voyager hors de l’État, un bénéficiaire de Medicaid ou son représentant doit demander aux fournisseurs de soins médicaux qu’il souhaite utiliser si le fournisseur accepte Medicaid de l’État de New York. Si le fournisseur n’accepte pas NYS Medicaid, mais souhaite le faire, il peut s’inscrire à:
https://www.emedny.org/info/providerenrollment/. 

Transport 

Les demandes d’approbation préalable doivent être faites auprès du fournisseur de transport sous contrat du NYS Department of Health (DOH) : 

• Long Island Logisticare (https://www.longislandmedicaidride.net/) pour les comtés de Nassau et de Suffolk
• https://www.medanswering.com/ pour le reste de l’État 

Cela ne s’applique pas aux programmes ou aux résidences dont le transport est inclus dans leur tarif (par exemple, IRA, CR, DC, ICF / IDD), sauf s’il s’agit d’un transport d’urgence ou d’un médecin qui ordonne un transport spécial – dans ces cas, une approbation préalable doit être obtenue pour que Medicaid paie la demande de transport.

Recertification/Renouvellement

La couverture Medicaid pour une personne non éligible en tant que bénéficiaire de SSI doit être recertifiée au moins une fois par an. Certaines personnes seront automatiquement recertifiées en fonction de critères établis par le ministère de la Santé. S’il n’est pas admissible à une rectification automatique, la personne ou son représentant autorisé doit remplir un formulaire de recertification et fournir tous les documents requis. 

Certaines personnes ne sont pas tenues de fournir des documents pour le renouvellement de Medicaid. Les bénéficiaires liés à l’SSI inscrits à la dispense HCBS qui sont autorisés pour une couverture communautaire avec des soins de longue durée communautaires ne sont pas tenus de fournir des documents, mais doivent attester des changements de revenu, de ressources et de résidence au moment du renouvellement de Medicaid.

Un formulaire de renouvellement simplifié de Medicaid et un processus d’envoi par la poste sont disponibles. Le formulaire de renouvellement (recertification) Medicaid généré par ordinateur est envoyé par la poste au destinataire et / ou au représentant autorisé avec une lettre d’accompagnement pour informer la personne que la couverture expire. La lettre explique la nécessité de retourner le formulaire de renouvellement dûment rempli avec les renseignements et les documents à jour, au besoin, à l’ÉGLISE appropriée. Une version papier du renouvellement est également utilisée.

Il est impératif de répondre à toute demande de recertification de Medicaid avant la date limite indiquée sur le formulaire. Ne pas le faire peut entraîner la résiliation de la couverture Medicaid de la personne.

Signaler les changements au district de Medicaid

La personne ou son représentant autorisé doit informer le district Medicaid des changements qui pourraient affecter l’éligibilité ou la couverture de Medicaid. Le changement doit être signalé dans les dix jours suivant la fin du mois au cours duquel le changement s’est produit. Le rapport doit inclure le nom du déclarant, le nom, le CIN et le numéro de cas de la personne, des faits sur le changement et la date du changement.

Voici des exemples de changements que la personne ou le représentant doit signaler :

• Changement d’adresse
• Changement de conditions de vie
• Variation du revenu
• Changement dans les ressources
• Changement dans les autres assurances maladie
• Décès d’une personne
• Décès d’un conjoint ou d’un membre du ménage de la personne
• Changement d’état civil
• Changement de citoyenneté ou de statut d’immigration
• Changement dans l’aide aux frais de subsistance d’amis ou de parents
• Admission ou sortie d’un établissement (hôpital, maison de soins infirmiers, prison ou prison)
• Absence de l’État pendant plus de 30 jours consécutifs
• Amélioration médicale ou autre changement de condition invalidante 
• Retour, perte ou retraite du travail
• Changement dans un IRWE
• Modification d’un nom associé

Déménagements de comté à comté (Luberto)

Lorsqu’une personne déménage d’un comté à un autre, le comté d’envoi (comté d’où elle déménage) continue la couverture Medicaid pendant un mois complet après le mois où il est informé par le bénéficiaire de Medicaid du déménagement. Le comté d’accueil (comté dans lequel la personne déménage) ouvre la couverture Medicaid en fonction de la période d’autorisation existante du comté d’origine (généralement 12 mois). Le comté d’accueil maintient la couverture Medicaid ouverte jusqu’à la prochaine recertification Medicaid prévue par la personne ou pour un minimum de quatre mois.

Les bénéficiaires de Medicaid doivent informer leur comté d’envoi par écrit de leur déménagement et de leur nouvelle adresse pour que cette politique s’applique.  La politique ne s’applique pas aux éléments suivants :

• Bénéficiaires d’un revenu de sécurité supplémentaire (il existe un processus automatisé pour transférer la couverture au comté d’accueil)
• Personnes quittant un milieu de soins chroniques (p. ex., ICF/IDD, hôpital, centre psychiatrique ou maison de soins infirmiers)
• Personnes placées dans une résidence où OPWDD (District 98) ou OMH (District 97) est le district Medicaid

Les personnes appartenant à ces deux dernières catégories peuvent avoir à présenter une nouvelle demande auprès du district d’accueil et doivent communiquer avec ce district par écrit pour obtenir de plus amples renseignements. 

Déménagement de NYSoH au district local

Les enfants qui sont des bénéficiaires de la dispense OPWDD HCBS devraient voir leurs cas Medicaid transférés du NYSoH au district local. Cela aidera à prévenir les résiliations automatiques ou les modifications de leur cas qui peuvent également affecter leurs services de renonciation HCBS. Les transitions peuvent être effectuées en contactant l’équipe de transition du département de la santé du NYS à [email protected] et en fournissant les informations suivantes: 

• Nom de l’individu
• DOB
• Le
• Numéro de compte ou de dossier
• Type de service(s) de renonciation 
• Documentation de renonciation HCBS

La documentation relative à l'exemption HCBS peut être un avis de décision ou une lettre d'introduction de la part de FBEAM ou un avis écrit de la DDRO indiquant que la personne est un candidat à l'exemption HCBS demandant des services spécifiques et qu'elle a une demande d'exemption HCBS remplie dans son dossier en attendant l'approbation de Medicaid. 

Si une personne n’est pas d’accord avec le refus de sa demande, la résiliation de la couverture ou la réduction des prestations, elle a le droit d’interjeter appel de la décision. Le demandeur peut demander une conférence locale, une audience équitable ou les deux.

Le but d’une conférence locale est d’examiner les informations fournies, de discuter du fondement de la décision, de répondre aux questions et de chercher à résoudre tout malentendu. Si le travailleur détermine qu’une décision incorrecte a été prise, un avis corrigé est préparé et donné au demandeur et les mesures nécessaires sont prises pour activer ou corriger la couverture Medicaid de la personne.

Si une audience équitable est nécessaire, la demande doit être déposée dans les 60 jours suivant la date de l’avis sur l’avis de décision. Si la demande n’est pas reçue par le MINISTÈRE de la Santé dans le délai imparti, le ministère de la Santé peut choisir de ne pas entendre la plainte. Si une demande d’audience équitable est déposée avant l’entrée en vigueur de l’avis de décision (dans les 10 jours), la couverture Medicaid, si elle est déjà en place, doit être maintenue inchangée jusqu’à ce que la décision d’audience équitable soit rendue.

Demander une audience équitable

Les particuliers peuvent demander une audience équitable en :

• Appelez le numéro sans frais à l’échelle de l’État: (800) 342-3334
• Télécopieur : (518) 473-6735
• En ligne à : https://otda.ny.gov/hearings/request/#online
• Écrire à : The Fair Hearing Section, New York State Office of Temporary and Disability Assistance, P.O. Box 1930, Albany, New York 12201

Les soins gérés sont un système de soins de santé qui coordonne la prestation, la qualité et le coût des soins pour ses membres inscrits. Lorsqu’une personne se joint à un régime de soins gérés, elle choisit un médecin, souvent appelé praticien de soins primaires (PCP), qui est responsable de la coordination de ses soins de santé.

Medicaid Managed Care (MMC) offre à de nombreux New-Yorkais la possibilité de choisir un plan de santé Medicaid axé sur les soins de santé préventifs. Dans la plupart des comtés, si une personne est admissible à Medicaid, elle est tenue de s’inscrire à un régime de soins de santé gérés. Il existe quelques exceptions à l’inscription obligatoire (voir Inscription à Medicaid Managed Care ci-dessous). L’inscription à un programme MMC par l’intermédiaire d’un organisme de maintien de la santé (HMO), d’une clinique, d’un hôpital ou d’un groupe de médecins est disponible dans la plupart des bureaux LDSS. Après avoir adhéré à un régime de soins gérés, les personnes doivent faire appel à des fournisseurs participants (médecins, thérapeutes, etc.) pour accéder aux services de santé.

Services couverts par Medicaid Managed Care

Medicaid Managed Care (MMC) couvre la plupart des avantages dont une personne aura besoin, y compris tous les soins préventifs et primaires, les soins aux patients hospitalisés et les soins oculaires. Les personnes ayant des régimes de soins gérés peuvent utiliser leur carte de prestations Medicaid pour accéder à des services que le régime ne couvre pas (services découpés).

Remarque : Les personnes inscrites à MMC peuvent recevoir un ACO et être inscrites à la dispense HCBS.

Inscription à Medicaid Managed Care

L’inscription à MMC est requise à moins qu’une personne ne réponde aux critères des catégories exemptées ou exclues. Les personnes exemptées peuvent choisir si elles souhaitent s’inscrire à MMC. Les personnes exclues ne sont pas autorisées à s’inscrire à MMC et si elles sont déjà inscrites, elles doivent être désinscrites.

Les personnes suivantes sont actuellement exemptées :

• Personnes inscrites à la dispense OPWDD HCBS
• Personnes inscrites à une dispense pour enfants
• Personnes inscrites à une dispense de TCC
• Les personnes ayant des caractéristiques et des besoins similaires à ceux des personnes inscrites à une dispense pour enfants, à une dispense HCBS ou à celles vivant dans des ICF ou des DC (communément appelées « sosies »)
• Amérindiens

Les personnes résidant dans des ICF / IID, des DC et des SRU, celles qui reçoivent à la fois Medicaid et Medicare (doubles éligibles) et les personnes bénéficiant d’une assurance maladie complète au tiers sont actuellement exclues de MMC.

Les bénéficiaires de SSI doivent choisir un plan dans les 90 jours suivant la réception de l’envoi concernant Medicaid Managed Care. Les personnes qui ne choisissent pas un régime d’assurance-maladie dans ce délai seront automatiquement affectées à un régime de soins de santé. L’État de New York a conclu un contrat avec un courtier en inscription pour aider les individus à choisir un plan de soins gérés. New York Medicaid Choice (NYMC), également appelé Maximus, peut être joint au: 1-800-505-5678 ou https://www.nymedicaidchoice.com/

Des informations supplémentaires concernant Medicaid Managed Care peuvent être trouvées sur: http://www.health.ny.gov/health_care/managed_care/index.htm.

OPWDD & Medicaid Managed Care

À compter de 2021, l’OPWDD prévoit s’associer à plusieurs régimes de soins gérés desservant les personnes ayant une déficience intellectuelle et leurs familles. L’inscription initiale à ces régimes sera volontaire, mais les exemptions ci-dessus seront éventuellement levées. Après un an, OPWDD s’attend à ce que ceux qui ne sont pas exclus des soins gérés par Medicaid (voir ci-dessus) soient inscrits aux soins gérés.  

FIDA (Plan Dual Advantage entièrement intégré)

OPWDD travaille actuellement avec Partners Health Plan (PHP) pour fournir des soins gérés par Medicaid aux personnes ayant une déficience intellectuelle dans la région du centre-ville. Tous les services Medicaid et Medicare sont couverts par Partners Health Plan (PHP), y compris la coordination complète des soins, les services de dispense HCBS, les médecins, les médicaments, le transport et les soins dentaires. Il n’y a pas de franchises, de primes, de quotes-parts ou de coassurance pour ce régime. Pour être admissible à la FIDA, une personne doit :

• Être âgé de plus de 21 ans;
• Vivre à New York, Nassau, Rockland, Suffolk ou Westchester, et 
• Avoir à la fois Medicaid et Medicare (double éligibilité), et 
• Recevoir Medicaid par l’intermédiaire de LDSS ou OPWDD District 98, pas NYSoH, et
• Être admissible au niveau de soins de l’OPWDD et de l’ICF;
• Ne réside pas dans une maison de soins infirmiers, DC / SRU, OASAS ou OMH.

L’inscription au programme est volontaire. NY Medicaid Choice (NYMC) a un numéro de téléphone dédié pour le FIDA-IDD au (844) 343-2433. NYMC enverra également des lettres invitant les gens à s’inscrire et transmettra le paquet d’inscription nécessaire pour rejoindre le plan. L’inscription est également toujours prospective. Par exemple, si la personne demande l’inscription le 5 janvier, l’inscription entrera en vigueur le 1er février. L’inscription doit être terminée avant le 20 d’un mois donné.   

Si une personne doit ou choisit de se désinscrire de la FIDA-IDD, PHP est responsable de coordonner la transition des services et d’aider la personne à trouver un gestionnaire de soins si le plan est informé en temps opportun. Bien que PHP n’inscrive pas les individus à la FIDA pendant qu’ils résident dans une maison de soins infirmiers, ils paieront les coûts à court terme des maisons de soins infirmiers, si une personne vivant à domicile et déjà inscrite à la FIDA a besoin de ces soins. 

FIDA-IDD est le seul plan MLTC auquel les personnes inscrites à l’OPWDD HCBS Waiver peuvent adhérer.

De plus amples renseignements sur ce programme unique sont disponibles à l’adresse suivante : https://opwdd.ny.gov/location/partners-health-planfida-idd.  

Les régimes de soins de longue durée gérés (CLM) sont différents de ceux de la CMM et il est important que les personnes et les fournisseurs comprennent les différences. Alors que les régimes MMC, tels que décrits ci-dessus, paieront pour les services OPWDD ou permettront le paiement à l’acte pour ces services, les plans MLTC ne paieront pas pour les services OPWDD. Les personnes qui souhaitent s’inscrire à un régime MLTC doivent choisir entre les services OPWDD et les services couverts par le plan MLTC, car elles ne peuvent pas être inscrites aux deux en même temps. La seule exception à cette règle est le plan FIDA-IDD vu ci-dessus.

Pour déterminer si une personne est inscrite aux soins de longue durée gérés ou aux soins gérés traditionnels, examinez le code du régime dans ePACES et comparez-le au tableau sur le site Web du ministère de la Santé à l’adresse suivante :
https://www.emedny.org/ProviderManuals/AllProviders/PDFS/Information_for_All_Providers_Managed_Care_Information.pdf.  

PACE (Programme de soins tout compris pour les personnes âgées)

Les programmes de soins tout compris pour les personnes âgées (PACE) sont un type de MLTC. Les personnes ne peuvent pas être inscrites à la fois à PACE et à la dérogation OPWDD HCBS. Des informations sur PACE sont disponibles à l’adresse suivante:

https://www.medicaid.gov/medicaid/long-term-services-supports/program-all-inclusive-care-elderly/index.html

https://www.medicaid.gov/medicaid/long-term-services-supports/pace/programs-all-inclusive-care-elderly-benefits/index.html

https://www.nymedicaidchoice.com/ask/pace

Régimes au service des personnes admissibles à Medicaid / Medicare

Régimes desservant uniquement les personnes éligibles à Medicaid

 1 – Une personne qui reçoit un SLT est tenue de s’inscrire à un régime de soins de longue durée gérés. Les personnes à double inscription dans un plafond partiel sont inscrites passivement à la FIDA.
2 – HARP & HIV SNP sont des options de plan alternatifs medicaid uniquement pour les personnes qualifiées, qui sont autrement obligatoirement inscrites dans les soins gérés traditionnels.
3 – « Complet » fait référence à un ensemble de prestations médicales qui comprend les services d’hospitalisation et de consultation externe aiguës, la pharmacie, le SLTS et la gestion des soins.
4 – Les personnes admissibles à la DDA doivent également satisfaire aux critères d’admissibilité standard indiqués ci-dessus dans chaque type de régime de soins gérés.

Child Health Plus (CHPlus) est l’assurance maladie gratuite ou à faible coût de l’État de New York pour les enfants jusqu’à 19 ans qui ne sont pas éligibles à Medicaid. Les enfants inscrits reçoivent des soins dans le cadre de plans de soins gérés. Dans le cadre de CHPlus, il n’y a pas de composante de rémunération à l’acte et les services OPWDD ne sont pas couverts. Les renseignements concernant CHPlus sont inclus ici parce qu’ils peuvent être utiles pour les membres de la famille des personnes desservies par OPWDD.

Selon le revenu de la famille, un enfant non admissible à Medicaid peut être admissible à Child Health Plus. Vous pouvez obtenir de l’information sur ce programme en composant le 1-800-698-4KIDS (1-800-698-4543) et en posant des questions sur Santé enfant Plus. Des informations, y compris des tableaux de revenu et de couverture, peuvent également être trouvées sur le site Web du département de la Santé de l’État de New York à l’adresse suivante: 

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/eligibility_and_cost.htm 

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/what_benefits_can_you_get.htm

Processus de demande

La demande de Child Health Plus se fait via le site Web de l’État de santé de New York (NYSOH) à https://nystateofhealth.ny.gov/. Pour déterminer quelle couverture une personne recevra et si de l’aide pour payer la couverture est disponible, les renseignements suivants peuvent être demandés :

Numéros de sécurité sociale (ou numéros de document pour les immigrants légaux qui ont besoin d’une assurance maladie)

• Dates de naissance
• Renseignements sur l’employeur et le revenu pour tous les membres de la famille
• Numéros de police pour toute assurance maladie actuelle
• Informations sur toute assurance maladie liée à l’emploi disponible pour la famille

L’aide pour le processus de demande est disponible par l’intermédiaire d’assistants en personne (IPA), de navigateurs et de conseillers d’application certifiés (CAC), qui sont tous formés et certifiés par le Département de la santé de l’État de New York.

Les IPA/navigateurs fournissent une aide à l’inscription en personne aux personnes qui souhaitent obtenir de l’aide pour faire une demande d’assurance maladie par l’intermédiaire du Marché. L’assistance est fournie dans des endroits pratiques et communautaires et est gratuite. Une liste des emplacements des sites IPA/Navigator se trouve à l’adresse suivante : http://info.nystateofhealth.ny.gov/IPANavigatorSiteLocations.

Les CAC sont également formés pour fournir une aide à l’inscription aux personnes qui demandent une couverture par l’intermédiaire du Marché et peuvent travailler dans des endroits comme les hôpitaux, les cliniques, les fournisseurs et les régimes de soins de santé. De plus amples renseignements sur les CAC, y compris leur emplacement, peuvent être obtenus en composant le 1-855-355-5777.

Processus de conversion

Si un enfant couvert par Child Health Plus a besoin de services OPWDD, portez son cas à l’attention de l’unité de transition du ministère de la Santé du NYS (voir ci-dessus). Ils aideront à déplacer le cas de CHP vers le LDSS du comté pour la couverture Medicaid.