Boîte à outils de ressources pour le développement des prestations: Medicaid

Vue d'ensemble

Atraverst the following section ,link s to various web pages are provided for reference. S'ilvous plaîte pas e that web page addresses change frequently and while the addresses provided were accurate as of xml-ph-00 if you are unabl eto access any of the w ebpages th throughh th e links, please refer to the main NYS Department of Health website at https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ et naviguez jusqu'à l'information que vous recherchez .

Medicaid est un programme d'assurance maladie administré par le ministère de la santé (DOH) New York State par l'intermédiaire des départements locaux des services sociaux(LDSS)(https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm).  Medicaid fournit une couverture médicale aux personnes à faibles revenus, aux enfants, aux personnes âgées (65 ans ou plus), aux aveugles et/ou aux handicapés, ainsi qu'aux autres résidents de New York qui remplissent les conditions requises. Medicaid prend en charge les services de l'OPWDD pour les personnes souffrant de troubles du développement ( New Yorkers ).

Éligibilité à Medicaid

L'éligibilité à Medicaid est basée sur des facteurs financiers et non financiers. Medicaid étant un programme basé sur les besoins, les demandeurs doivent remplir certaines conditions de revenus et de ressources pour pouvoir en bénéficier. Les principales catégories utilisées pour les personnes desservies par l'OPWDD et ses agences prestataires sont les suivantes :

  • Bénéficiaires du revenu de sécurité supplémentaire (SSI): personnes qui reçoivent le SSI et sont automatiquement éligibles à Medicaid (voir la section sur le SSI pour les critères d'éligibilité)
  • Lié au SSI: personnes qui ne reçoivent pas de SSI mais qui sont aveugles, handicapées ou âgées de 65 ans ou plus et qui répondent aux normes d'éligibilité de Medicaid
  • Medicaid Spenddown (programme de revenus excédentaires) : personnes dont les revenus sont supérieurs à ceux autorisés par le programme Medicaid, mais qui répondent aux autres normes d'éligibilité de Medicaid
  • MBI-WDP: Les personnes qui travaillent peuvent être éligibles dans le cadre du programme Medicaid Buy-In pour les personnes handicapées qui travaillent (MBI-WDP), leur permettant de gagner des revenus supérieurs aux limites fixées pour les bénéficiaires du SSI ou les catégories liées au SSI

Tous ces programmes sont examinés plus loin. L'éligibilité à Medicaid est soumise à des conditions standard ; toutefois, des programmes existent pour les personnes dont les revenus ou les ressources dépassent les niveaux standard. On s'attend à ce que les gens demandent à bénéficier de Medicaid même s'ils ne semblent pas remplir les conditions requises sur la base de leurs revenus ou de leurs ressources.

Une fois qu'une personne ou son représentant autorisé a déposé une demande Medicaid, elle doit faire appel à des prestataires inscrits à Medicaid, car Medicaid ne paie que les services fournis par ces prestataires. Medicaid ne paiera pas les prestataires qui n'acceptent pas Medicaid.

Le calendrier des actions liées aux prestations, y compris la demande de prestations et la notification des changements, est essentiel. Toute demande ou correspondance du district Medicaid doit être adressée immédiatement. Si une personne autre que la personne elle-même demande à bénéficier de Medicaid et souhaite recevoir la correspondance ou les avis de Medicaid relatifs au dossier de la personne, elle peut demander au DSS local d'ajouter son nom et son adresse à la section "Nom associé" du dossier Medicaid. 

Le personnel chargé du développement des prestations doit se référer aux organigrammes figurant à la fin de cette section concernant les personnes sans couverture Medicaid et les personnes bénéficiant déjà de Medicaid. Ces tableaux sont fournis pour aider à déterminer les mesures appropriées à prendre, en fonction du statut Medicaid d'une personne.

Éligibilité catégorielle: Medicaid et SSI

En New York State, les bénéficiaires du revenu de sécurité supplémentaire (SSI) sont automatiquement éligibles à Medicaid. Lorsque les bénéficiaires du SSI font une demande de SSI, leur dossier Medicaid doit être automatiquement ouvert dans le district approprié. Si Medicaid n'est pas ouvert ou si la personne quitte un autre État, la personne ou son représentant doit apporter la lettre d'attribution du SSI de la personne au LDSS afin que Medicaid puisse être ouvert. Ils peuvent également déposer une demande d'une page (https://www.health.ny.gov/forms/doh-5104_dd_access.pdf) avec une copie de la lettre.   

Bien que l'éligibilité à Medicaid soit automatique pour les bénéficiaires de SSI, les personnes qui font une demande de SSI doivent également faire une demande séparée de Medicaid, car le traitement des demandes de SSI peut prendre jusqu'à six mois. Les versements du SSI ne sont pas rétroactifs. Les versements du SSI ne commencent que le mois suivant l'approbation de la demande. Medicaid, quant à lui, peut être rétroactif pendant 3 mois. Cela signifie que Medicaid peut généralement être ouvert avant que la demande de SSI ne soit approuvée si les deux demandes sont déposées en même temps. Il est également possible qu'une personne soit déclarée inéligible au SSI tout en étant éligible à Medicaid ; par conséquent, attendre la décision du SSI ne fait que prolonger la période pendant laquelle la personne ne bénéficie pas de la couverture Medicaid.

Éligibilité catégorielle: Medicaid et citoyenneté

En New York State, Medicaid est disponible pour les citoyens américains, les non-citoyens qualifiés et les immigrants sans papiers âgés de plus de 65 ans. Une couverture d'urgence est également disponible pour les immigrés sans papiers âgés de moins de 65 ans. Les ressources suivantes sont disponibles pour vous aider à déterminer si une personne est éligible :

Comment et où faire une demande pour Medicaid

Chaque comté de New York State dispose d'un bureau Medicaid (LDSS) qui est généralement chargé de gérer Medicaid pour les personnes vivant dans le comté, mais l'État de New York dispose également d'un marché en ligne appelé État de santé de New York (NYSoH). L'OPWDD gère un district Medicaid à l'échelle de l'État (District 98), qui prend en charge la couverture Medicaid de la plupart des personnes qui vivent dans des programmes résidentiels gérés par l'État et de certaines personnes qui vivent dans des établissements à but non lucratif, quel que soit le comté dans lequel elles vivent. Le lieu de dépôt de la demande dépend de différents critères. Voir les sections ci-dessous pour plus d'informations.

Si la personne ne reçoit pas de SSI, elle ou son représentant autorisé doit déposer une demande auprès du district Medicaid compétent pour obtenir Medicaid. Si une personne fait une demande de SSI, il est recommandé qu'elle fasse une demande de Medicaid en même temps car Medicaid peut être rétroactif pendant 3 mois si la personne est éligible. Il est également possible qu'une personne soit jugée inéligible au SSI, mais éligible à Medicaid. Medicaid couvrira également les factures médicales des trois mois précédant la date de la demande Medicaid si ces factures :

  • sont médicalement nécessaires; et
  • sont pour les services et dans les montants couverts par Medicaid; et
  • proviennent de fournisseurs inscrits à Medicaid.   

État de santé de New York (NYSoH)

Les personnes qui reçoivent ou souhaitent recevoir des services résidentiels doivent demander à être couvertes par le LDSS (voir ci-dessous) et non par NYSoH.

État de santé de New York est le marché de l'assurance maladie en ligne New York State, qui permet aux résidents de l'État de New York de rechercher des plans d'assurance maladie, de demander une couverture et de déterminer leur éligibilité à une subvention, appelée crédit d'impôt anticipé sur les primes (APTC), pour compenser le coût de l'achat d'une assurance par l'intermédiaire du marché. NYSoH déterminera également l'éligibilité à Medicaid.

Les personnes qui n'ont pas besoin des services résidentiels de l'OPWDD peuvent demander une couverture d'assurance maladie, y compris Medicaid, en ligne par l'intermédiaire de NYSoH à l'adresse suivante : https://nystateofhealth.ny.gov/. Il est possible d'obtenir de l'aide en appelant le 1-855-355-5777, ou en contactant un assistant en personne (IPA), un conseiller agréé en matière de demande (CAC) ou un navigateur. Les IPA, les CAC et les Navigateurs sont formés et certifiés pour aider les particuliers et les petites entreprises dans le cadre de la procédure de demande en ligne. Les IPA et les navigateurs sont disponibles dans des lieux communautaires pratiques dans chaque comté, tandis que les CAC peuvent travailler pour des entités telles que des hôpitaux, des cliniques, des fournisseurs ou des plans de santé.

Pour obtenir une assistance en personne :

https://nystateofhealth.ny.gov/agent/hx_brokerSearch?fromPage=INDIVIDUAL.

District de responsabilité

Pour les personnes ayant une déficience intellectuelle, le tableau ci-dessous montre quand Medicaid est la responsabilité du district 98 de l’OPWDD et quand elle est la responsabilité de la LDSS. Ceci est basé sur le mode de vie et le statut du chapitre 621.

Les personnes éligibles au chapitre 621 ont au moins cinq ans d'hospitalisation continue dans un établissement public (c'est-à-dire un centre de développement ou un centre psychiatrique) depuis le 29 juin 1969. Le statut de patient hospitalisé est défini comme un statut résidentiel sans sortie ou libération de l'établissement ou des établissements pour une période de 90 jours ou plus.

District responsable de Medicaid

Conditions de vieChapitre 621Hors chapitre 621
À la maison (vivre seul ou vivre avec d’autres)SDJSDJ

 

Résidences gérées par l’ÉtatChapitre 621Hors chapitre 621
Soins familiaux (SOFC)OPWDD (98)OPWDD (98)
Établissement de soins intermédiaires (SOICF)OPWDD (98)SDJ
Petite unité résidentielle (SRU)OPWDD (98)OPWDD (98)
Centre de développement (DC)OPWDD (98)OPWDD (98)
Alternative résidentielle individualisée (SOIRA))OPWDD (98)SDJ
SOIRA converti à partir de SOICFOPWDD (98)SDJ*

 

Résidences volontairesChapitre 621Hors chapitre 621
Soins familiaux (ASFC)OPWDD (98)OPWDD (98)
Établissement de soins intermédiaires (VOICF)OPWDD (98)SDJ
Alternative résidentielle individualisée (VOIRA) ou résidence communautaire (VOCR) SDJSDJ
VOIRA converti à partir d’un VOCRSDJSDJ
VOIRA/VOCR converti à partir d’un VOICF SDJ*SDJ
VOIRA converti à partir d’un SOIRASDJ*SDJ

*Veuillez noter qu'il arrive que les personnes qui résidaient dans des résidences converties au moment de la conversion, bien qu'elles ne soient pas éligibles au chapitre 621, soient sous la responsabilité du district 98 jusqu'à ce qu'elles déménagent dans une autre résidence. Il s'agit d'un nombre limité de personnes et toute question concernant le statut du chapitre 621 doit être adressée au service local de Financial Benefits & Entitlements Assistance & Management (FBEAM).

Pour demander à bénéficier du programme Medicaid du district 98 de l'OPWDD, contactez l'OPWDD Financial Benefits & Entitlements Assistance & Management (FBEAM) dans l'un des neuf sites de l'État.

Département local des services sociaux (LDSS)

Les personnes suivantes doivent déposer leur demande auprès du département local des services sociaux (LDSS) :

  • Les personnes âgées de 65 ans et plus, lorsque l'âge est une condition d'éligibilité ;
  • Les personnes dont l'éligibilité est basée sur la cécité ou le handicap ;
  • Les personnes qui ont besoin d'une couverture pour des services de soins de longue durée de proximité (CBLTC), y compris les personnes qui ont besoin de services de soins personnels (PCS) ou de services d'assistance personnelle dirigés par le consommateur (CDPAS) ;
  • Les inscrits au Programme d’épargne-assurance-maladie (MSP);
  • Medicaid Buy-In pour les travailleurs handicapés inscrits (MBI-WPD);
  • Anciens jeunes placés en famille d’accueil;
  • Les résidents des foyers pour adultes et des maisons de soins infirmiers;
  • Résidents non admissibles de 621 résidents de centres de traitement résidentiels ou de résidences communautaires exploités par l’OPWDD ou le Bureau de la santé mentale (OMH); et
  • Femmes enceintes
SSI – Formulaires de demande connexes

Tous les demandeurs de Medicaid qui présentent leur demande par l'intermédiaire du district local ou du district 98 de l'OPWDD doivent utiliser le formulaire de demande de Medicaid de l'OPWDD. Demande d'accès aux soins de santé de New York (DOH-4220) . En outre, les personnes qui demandent des services d'exemption HCBS et les personnes qui ont besoin de soins dans un établissement de soins intermédiaires (ICF) ou un centre de développement (DC) doivent également remplir le formulaire de demande d'exemption HCBS. Accédez au supplément de soins de santé A de New York (DOH-5178A).

Les personnes souhaitant bénéficier des services de l'exonération HCBS doivent fournir des documents attestant de leurs actuel ressources. Pour les soins en ICF/DC, les personnes doivent fournir des documents attestant de leurs ressources pour les 60 mois précédant la date de la demande.

Les documents suivants sont disponibles pour aider les personnes à remplir le formulaire de demande d'accès à NY et à fournir les documents nécessaires :

Types de couverture Medicaid

Il est important de demander le type de couverture qui permettra de payer les services dont la personne a besoin et d’inclure tous les documents nécessaires pour éviter les retards dans le traitement des demandes. 

Personnes résidant en institution 

La couverture complète (code de couverture Medicaid 01) est nécessaire pour les personnes recevant des services de l'OPWDD en milieu institutionnel et requiert la documentation des ressources pour les 60 derniers mois. Les institutions comprennent les établissements de soins intermédiaires pour les personnes souffrant de déficiences intellectuelles (ICF/IID), les établissements de soins infirmiers (NF), les centres de développement (DC) et les petites unités résidentielles (SRU). La couverture complète prend en charge tous les services et fournitures couverts par Medicaid.

Personnes résidant en milieu communautaire

Les personnes résidant dans la communauté doivent demander à bénéficier de Community Coverage with Community-Based Long-Term Care (code de couverture Medicaid 19 ou 21). Ce type de couverture prend en charge tous les soins et services couverts par Medicaid, y compris les soins de jour pour adultes, les soins personnels, les soins infirmiers privés, le programme d'aide à la vie autonome, les services d'exemption HCBS de l'OPWDD et la gestion des soins.  Pour ce type de couverture, les personnes doivent justifier de la valeur de leurs ressources actuelles lors de la demande initiale. Ce type de couverture ne couvre pas les services de soins de longue durée dans les établissements de soins infirmiers et équivalents, ni les services fournis dans les CIF/IID. Les personnes dont le revenu comptabilisable est excédentaire auront une dépense à effectuer et le code de couverture Medicaid sera 21.

Remarque :  Community Coverage without Long-Term Care (Medicaid Coverage Code 20 or 22) ne couvre pas les services fournis dans un ICF/IID ou les services HCBS Waiver de l'OPWDD et n'est donc pas approprié pour les personnes demandant des services de l'OPWDD. Le code de couverture Medicaid 22 indique que la personne a une dépense à effectuer.

Si le district Medicaid accorde à une personne inscrite à l'OPWDD HCBS Waiver une couverture communautaire sans soins de longue durée (code de couverture Medicaid 20 ou 22), la personne ou son représentant doit demander que le type de couverture soit modifié en couverture communautaire avec soins de longue durée basés sur la communauté (code de couverture Medicaid 19 ou 21).

Transfert d’actifs Medicaid

Lorsque le district Medicaid examine le type de couverture dont une personne a besoin, il prend en compte les ressources de cette personne. Si la personne a transféré des ressources non exonérées pour un montant inférieur à leur juste valeur marchande, il s'agit d'un "transfert d'actifs". Medicaid présume que la personne a transféré ses ressources pour pouvoir bénéficier de Medicaid. Un transfert volontaire d'actifs est interdit lorsqu'il est effectué jusqu'à 60 mois avant la date à laquelle la personne a demandé à bénéficier de Medicaid ou à tout moment après la date de la demande.

Lorsqu’un demandeur de Medicaid effectue un transfert interdit mais est par ailleurs éligible à Medicaid, une période de pénalité est imposée. Pendant cette période de pénalité, le demandeur n’est pas admissible aux soins et services suivants :

  • Services aux établissements de soins infirmiers
  • Services ICF/IID
  • Un niveau de soins dispensé dans un hôpital équivalent aux services d’établissement de soins infirmiers

La période de pénalité commence le premier du mois suivant le mois au cours duquel les actifs ont été transférés ou la date à laquelle la personne reçoit des services d’établissement de soins infirmiers, selon la date la plus tardive. La durée de la période de pénalité est calculée en divisant la valeur totale non compensée des actifs transférés par le taux régional moyen pour les services des établissements de soins infirmiers de la région. Si la valeur non compensée des actifs transférés est inférieure au taux régional ou si la période de pénalité entraîne une pénalité mensuelle partielle, ce montant sera dû au prestataire de services.

Les dispositions relatives au transfert ne s'appliquent pas aux personnes qui demandent ou reçoivent des services d'exemption de l'HCBS.

Entrevues en personne

Les personnes ne sont pas tenues de se présenter à des entretiens en face à face lorsqu'elles demandent à bénéficier de Medicaid, mais elles peuvent demander de l'aide auprès de l'autorité compétente. SDJ ou l'organisme local FBEAM.

Processus d’acceptation

Une fois la demande soumise, le district Medicaid détermine si la personne est éligible et lui envoie une lettre l'informant de son acceptation ou de son refus dans un délai de 45 jours à compter de la date de la demande. Si une évaluation du handicap est nécessaire, la détermination de l'éligibilité peut prendre jusqu'à 90 jours.

Éligibilité financière à Medicaid: revenu et ressources

Pour les déterminations d’éligibilité à Medicaid par le biais du district 98 et de l’église, tous les revenus, gagnés et non gagnés, sont examinés pour déterminer s’ils sont disponibles et dénombrables. Certains types de revenus ou une partie de certains revenus peuvent être ignorés pour déterminer la partie qui est « dénombrable ». Le revenu dénombrable est comparé au niveau de revenu de Medicaid pour l’endroit où la personne réside (par exemple, dans un foyer de groupe, dans son propre appartement, une maison de soins familiaux, etc.). Si un montant de revenu dénombrable est supérieur au niveau de revenu approprié, ce montant excédentaire est considéré comme disponible pour couvrir le coût des soins médicaux (dépenses).

Les non-prises en compte sont des parties du revenu (gagné et non gagné) qui sont « ignorées » ou exclues du revenu d’un individu aux fins de déterminer l’admissibilité à Medicaid. Plus précisément, les premiers 20,00 $ de revenu non gagné ne sont pas pris en compte et sont appelés un manque à gagner général. Si une personne n’a pas de revenu non gagné ou a un revenu non gagné inférieur à 20,00 $ par mois, le manque à gagner en général ou une partie de celui-ci est appliqué à son revenu gagné. De plus, un non-respect de 65,00 $ est appliqué au revenu gagné (pour un total de 85,00 $ en non-respect du revenu). Enfin, la moitié du revenu gagné restant est exclue ou ignorée, afin d’obtenir le revenu net mensuel du particulier. Le montant net final est considéré comme « dénombrable » pour déterminer l’éligibilité à Medicaid.

Les revenus directement détournés vers une fiducie pour besoins supplémentaires ou une fiducie commune ne sont pas considérés comme des revenus par Medicaid. Les revenus perçus puis placés dans la fiducie ne sont pas non plus considérés comme des revenus. Toutefois, les actifs fiduciaires distribués à l'individu sont considérés comme des revenus.

Les ressources sont examinées pour déterminer leur disponibilité et leur valeur au premier jour de chaque mois pour lequel une personne demande ou reçoit une couverture Medicaid. Le type de ressource détermine si elle est dénombrable. Toutes les ressources disponibles ne sont pas prises en compte et, comme le SSI, certaines ressources ne sont pas prises en compte pour déterminer les ressources dénombrables de l'individu.  Pour plus d'informations sur les ressources ignorées, consultez :

https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/reference/mrg/resindex.pdf, articles 382 à 388

Les ressources dénombrables sont comparées au niveau de ressources applicable pour déterminer l’éligibilité à Medicaid.

Le niveau de ressource de Medicaid est de31,175 $, à compter du 1, 2024 janvier. Les niveaux les plus récents sont publiés sur : Comment faire une demande pour NY Medicaid dans le cadre de Medicaid FAQs.

Si une personne est mariée, le revenu et les ressources de son conjoint peuvent également être pris en compte. Si la personne a moins de 18 ans et n’est pas inscrite ou ne s’inscrit pas à la dispense OPWDD HCBS, le revenu et les ressources de ses parents seront également pris en compte.

Vérification des ressources

L’État de New York vérifiera les informations sur les ressources au moyen d’un système électronique de vérification des actifs (AVS) dans le cadre du processus de demande. Les individus ou leurs représentants doivent autoriser l’utilisation de l’AVS lorsqu’ils signent la demande ou la recertification Medicaid. Le défaut d’autoriser AVS peut entraîner le refus de Medicaid. Si la personne n’est pas en mesure de donner son consentement et de signer, un représentant peut attester de son incapacité et fournir une attestation ou une documentation de ses ressources (au lieu d’utiliser AVS). 

Si un demandeur ne signale pas une ressource et qu’elle est découverte via AVS, Medicaid demandera au demandeur de vérifier. Medicaid utilisera le montant le plus élevé (du demandeur ou de l’AVS) lors de la budgétisation de la ressource. Le défaut de répondre aux demandes de Medicaid peut entraîner le refus de la demande Medicaid ou la clôture de l’affaire.

Un fonds de retraite appartenant à un particulier n’est une ressource dénombrable que si le particulier n’a pas droit à des paiements périodiques, mais peut retirer n’importe lequel des fonds. La valeur de la ressource est le montant d’argent que la personne peut actuellement retirer. S’il y a une pénalité pour retrait anticipé, la valeur de la ressource est le montant disponible après la déduction de pénalité. Les impôts sur le revenu ne sont pas déductibles pour déterminer la valeur des ressources. Si la personne reçoit des paiements périodiques, la caisse de retraite n’est pas une ressource dénombrable. Au lieu de cela, les paiements périodiques sont considérés comme un revenu dans le mois de réception.

Recettes budgétaires

Les districts locaux de services sociaux utilisent un processus de budgétisation pour déterminer la valeur dénombrable du revenu d’un demandeur. La budgétisation diffère en fonction de la catégorie Medicaid de l’individu. La méthodologie de budgétisation suivante s’applique aux personnes qui ont Medicaid par le biais de la catégorie liée à l’SSI (c’est-à-dire les personnes âgées de 65 ans ou plus, aveugles ou handicapées) et le programme d’adhésion à Medicaid pour les travailleurs handicapés. Bien que la méthodologie de budgétisation soit la même, les personnes qui participent au programme d’adhésion à Medicaid pour les travailleurs handicapés ne peuvent pas dépenser leur revenu excédentaire pour être admissibles au programme.

  1. Calculez le revenu non gagné dénombrable de la personne :
    1. Déduisez la somme de 20$ non prise en compte du revenu général du revenu non gagné de l'individu. Si le revenu non gagné est inférieur à 20,00$, le reste du montant non pris en compte est soustrait en tant que première déduction du revenu gagné (voir l'étape 2.a. ci-dessous). Cette absence générale de prise en compte des revenus ne s'applique pas à une personne résidant dans un centre de détention, un ICF/IID, un SRU ou une maison de retraite.
    2. Déduisez les primes d’assurance maladie si elles sont payées à partir d’un revenu non gagné.
    3. Si la prime d’assurance maladie est supérieure au montant du revenu non gagné restant après l’étape 1, le solde du montant de la prime d’assurance maladie est soustrait du revenu gagné. Reportez-vous à l’étape 2.g.
  2. Calculez le revenu gagné dénombrable de la personne :
    1. Si la totalité du non-respect du revenu général de 20,00 $ n’a pas pu être appliquée au revenu non gagné du particulier (étape 1.a.), déduisez le solde du non-respect du revenu général de 20,00 $ du total des gains mensuels bruts. N’oubliez pas que ce mépris ne s’applique pas à une personne dans un DC, ICF / IID, SRU ou une maison de soins infirmiers.
    2. Soustrayez l’exclusion du revenu gagné de 65,00 $ du solde mensuel brut total.
    3. Si la personne a des dépenses professionnelles liées à une déficience (IRWE https://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm # ), déduisz-les après les 65,00$.
    4. Déduisez la moitié de tout revenu gagné restant également à titre d’exclusion du revenu gagné.
    5. Si la personne a des frais de travail à l'aveugle (BWE) (https://www.ssa.gov/redbook/eng/blindrules.htm #), les déduire après la moitié de la déduction.
    6. Si la personne a un plan approuvé pour atteindre l’autosuffisance (PASS), (https://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm#), déduisez le montant placé dans le compte PASS.
    7. Si la personne a des primes d’assurance maladie qui n’ont pas été entièrement déduites du revenu non gagné, déduisez-les.
  3. Additionnez le revenu non gagné dénombrable et le revenu gagné dénombrable pour calculer le revenu mensuel dénombrable total de la personne.
  4. Comparez le revenu mensuel total dénombrable de l’individu au niveau de revenu Medicaid applicable.

Pour une personne liée à SSI, le montant au-dessus du niveau de revenu Medicaid est le montant des dépenses mensuelles. Si une personne liée à SSI a gagné un revenu en travaillant, elle peut vouloir explorer l’éligibilité à l’adhésion à Medicaid pour les travailleurs handicapés, qui permet aux individus de maintenir la couverture Medicaid à des niveaux de revenu plus élevés.

Programme de revenu excédentaire Medicaid (programme de dépenses ou de revenus excédentaires)

Les personnes liées à la SSI (c’est-à-dire âgées de 65 ans ou plus, aveugles ou handicapées) qui ne sont pas admissibles à la couverture Medicaid parce que leur revenu est supérieur au niveau Medicaid pour leur situation résidentielle doivent avoir la possibilité d’obtenir une couverture avec une dépense. Pour être admissible, les frais médicaux de la personne doivent être égaux ou supérieurs au montant de son « revenu excédentaire ».

Le revenu excédentaire fait référence à la partie du revenu mensuel total dénombrable qui est supérieure au niveau de Medicaid pour la situation de vie de la personne. Pour participer, la personne paie le montant de son revenu excédentaire (ou engage des dépenses égales ou supérieures au montant de son revenu excédentaire) pour couvrir le coût des frais médicaux chaque mois. Cela réduit effectivement le revenu au niveau de Medicaid et Medicaid paie les frais médicaux couverts restants au cours de ce mois.

Medicaid utilise une période comptable de 6 mois pour calculer le revenu excédentaire d’un individu. Pendant cette période, la personne doit être déterminée provisoirement éligible à Medicaid. La couverture peut être autorisée pendant 1 à 6 mois de cette période.

Lorsqu’il y a avis qu’il existe une situation de revenu excédentaire, la personne, son représentant ou le gestionnaire de soins de la personne doit élaborer un plan pour s’assurer que l’exigence de dépense mensuelle de la personne est respectée et que la SDL est avisée le plus tôt possible dans le mois. Il peut être nécessaire de faire un suivi auprès de l’ÉGLISE pour s’assurer que la couverture est en vigueur. Lorsque les frais médicaux de la personne n’atteignent pas ou ne dépassent pas le montant des dépenses, la personne reste provisoirement admissible à Medicaid, mais la couverture n’est pas autorisée et les services ne sont pas payés.

Les frais médicaux qui peuvent être appliqués à la dépense comprennent :

  • Tout service facturable Medicaid fourni par l’OPWDD ou un organisme à but non lucratif pour lequel il existe un taux ou des frais en place, par exemple, la coordination des soins, la renonciation, les services de clinique et de traitement de jour (les services de dispense ne peuvent être utilisés à des fins de dépenses que si la personne est inscrite à la dispense HCBS)
  • Frais médicaux ou dentaires ou paiements versés aux médecins, thérapeutes, infirmières, préposés aux soins personnels et aides-soignants à domicile (selon les besoins d’un médecin)
  • Frais de transport raisonnables pour obtenir les services médicaux nécessaires
  • Factures de médicaments d’ordonnance
  • Paiements effectués pour les fournitures chirurgicales, l'équipement médical, les prothèses, les appareils auditifs et les lunettes (sur ordonnance d'un médecin)
  • Dépenses pour les services chiropratiques (et autres services médicaux non couverts)
  • Coûts de certains médicaments en vente libre et fournitures médicales telles que les bandages et les pansements s’ils sont commandés par un médecin et / ou qui sont médicalement nécessaires

Pour éviter une baisse complète des dépenses, consultez les sections ci-dessous sur l'adhésion de Medicaid aux personnes handicapées qui travaillent, la budgétisation du DAC (Disabled Adult Child) ou utilisez une fiducie pour les besoins supplémentaires ou une fiducie commune pour éliminer ou diminuer le montant des revenus.

Les individus ont le choix de faire face à la dépense de l’une des deux manières suivantes:

  • En engageant des frais médicaux égaux ou supérieurs à l'excédent de revenus : une personne peut devenir éligible à Medicaid pour les soins et services ambulatoires chaque mois où elle a des factures médicales égales ou supérieures au montant des dépenses mensuelles si elle soumet ces factures au bureau de district de Medicaid. Lorsqu'une personne soumet des factures médicales payées ou impayées égales ou supérieures à son excédent de revenus mensuels, elle peut bénéficier d'une couverture Medicaid pour tous les autres services ambulatoires éligibles pour ce mois-là. Dans ce cas, la couverture ambulatoire est fournie sur une base mensuelle.

    Une personne peut devenir éligible à la couverture complète de Medicaid (hospitalisation et ambulatoire) pendant 6 mois si elle engage ou paie des frais médicaux égaux au total de 6 mois d'excédent de revenus mensuels et présente ces factures au bureau de Medicaid.

    Les frais médicaux doivent être engagés pour qu'ils soient pris en compte dans le calcul des dépenses. La personne peut fournir une combinaison de factures (payées ou impayées) au district de Medicaid pour que les factures appropriées soient déduites de ses revenus excédentaires. Les dépenses engagées pour les services médicaux et curatifs nécessaires reconnus par la législation de l'État, qu'elles soient couvertes par Medicaid ou non, peuvent être déduites du revenu.
  • En remboursant à l'avance les revenus excédentaires directement au district de Medicaid :  cela s'appelle le programme Pay-In et s'apparente à la souscription d'une assurance maladie. Pour obtenir une couverture, la personne préverse son excédent de revenu mensuel au district de Medicaid. La personne peut choisir de payer à l'avance pour des périodes de 1 à 6 mois. Pour les périodes de cotisation inférieures à 6 mois, la couverture ambulatoire n'est autorisée que pendant un mois après le paiement du mois. Si la personne paie le total de ses revenus excédentaires pendant une période de 6 mois, une couverture Medicaid complète est fournie pour cette période.

Pour établir un arrangement efficace de réduction des dépenses pour une personne, les éléments suivants devraient être pris en compte :

  • Si la personne a des frais médicaux suffisants qui peuvent être appliqués à la dépense et si ces services sont fournis par OPWDD, un organisme à but non lucratif et / ou un autre fournisseur
  • À qui le paiement de la dépense doit être effectué (c’est-à-dire à un ou plusieurs fournisseurs de services, OPWDD et / ou au district Medicaid local)
  • S’il faut satisfaire à l’exigence de dépense en utilisant le programme de dépenses ou en participant au programme de paiement (voir ci-dessus).

Vous trouverez des exemples de dépenses à l'adresse suivante : Exemples de calculs

 

Medicaid Buy-In pour les travailleurs handicapés (MBI-WPD)

Le programme MBI-WPD est conçu pour encourager les personnes handicapées à commencer à travailler, à reprendre le travail ou à gagner plus. Elle garantit que les travailleurs handicapés éligibles peuvent conserver ou obtenir une couverture Medicaid pour les services dont ils ont besoin. Lors de la demande de Medicaid, les travailleurs recevront une explication du programme MBI-WPD de la part de leur LDSS compétent. les personnes qui ont commencé à travailler depuis leur dernier renouvellement recevront une explication du programme MBI-WPD lors de la recertification. Ces avis les aideront à prendre une décision éclairée quant à leur participation au programme MBI-WPD.

 

Pour une FAQ, un kit d'outils et un auto-questionnaire permettant de déterminer si une personne est éligible, voir Explication du programme Medicaid Buy-In pour les personnes handicapées qui travaillent à l'adresse suivante :

https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/docs/working_people_with_disabilities.pdf.

 

Une personne peut être éligible au programme MBI-WPD si elle est.. :

  • entre 16 et 65 ans, et
  • travailler (et payer les impôts applicables), et
  • ne résidez pas dans une maison de soins infirmiers, un ICF/IID, une petite unité résidentielle ou un centre de développement, et
  • répondre à la définition de l’invalidité de l’Administration de la sécurité sociale.

Une détermination du handicap peut être nécessaire si elle n'a pas été effectuée auparavant. En plus de ces conditions d'éligibilité, les revenus et les ressources d'une personne doivent se situer dans les limites du programme.

 

Dans le cadre du programme MBI-WDP, les personnes peuvent avoir des revenus allant jusqu'à 250 % du seuil de pauvreté fédéral. Ces montants peuvent changer chaque année. Les informations actuelles sur les revenus et les actifs peuvent être consultées à l'adresse suivante : http://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/.

 

Actuellement, le ministère de la Santé ne perçoit pas de prime pour la couverture par l'intermédiaire de MBI-WPD. À terme, ils commenceront à percevoir une prime auprès des participants au programme MBI-WPD dont le revenu pris en compte se situe entre 150 % et 250 % du niveau de pauvreté fédéral (FPL). Si une personne a un revenu comptabilisable supérieur à 250 % du FPL, elle n'est pas éligible au MBI-WPD.

Si une personne bénéficie d'une couverture d'assurance maladie par l'intermédiaire de son employeur, elle doit en discuter avec le LDSS ou le FBEAM local avant de demander une couverture MBI-WDP. Medicaid peut couvrir le coût de la prime d'assurance maladie de la personne. Si la personne bénéficie d'une couverture familiale, elle doit savoir que la couverture familiale n'est pas fournie par le MBI-WDP. La couverture pour le conjoint et les enfants de la personne peut être disponible auprès de la NYSOH, la bourse des soins de santé de l'État de New York, à l'adresse : https ://état de santé du New York.ny.gov.

Tous les participants au MBI-WPD sont initialement inscrits dans le groupe de base. Ils peuvent être transférés dans le groupe d'amélioration Medicaid si leur état de santé s'est amélioré. La plupart des personnes desservies par l'OPWDD et ses prestataires à but non lucratif resteront dans le groupe de base en raison de la nature de leur handicap. Si une personne est jugée médicalement améliorée au cours d'un examen continu de l'invalidité (CDR), elle recevra une notification de Medicaid. Les participants au Medical Improvement Group doivent remplir des conditions supplémentaires, notamment travailler au moins 40 heures par mois et gagner au moins le salaire minimum fédéral.

Les personnes qui ne savent pas si elles doivent faire une demande de MBI-WPD au lieu de se qualifier dans la catégorie liée aux SSI avec une réduction des dépenses doivent contacter leur district Medicaid local ou la FBEAM avant de faire leur demande. les personnes bénéficiant de SSI ne sont pas éligibles à MBI-WPD car elles bénéficient déjà d'une couverture Medicaid complète.

 

Demandes de délai de grâce MBI-WPD

Une personne participant au MBI-WPD qui cesse temporairement de travailler peut se voir accorder un délai de grâce pour continuer à participer au programme, selon la raison pour laquelle elle cesse de travailler. Des délais de grâce peuvent être accordés s’il y a un changement dans l’état de santé de la personne qui la rend temporairement incapable d’exercer ses fonctions professionnelles, ou si elle a perdu son emploi en raison de circonstances où elle n’était pas en faute (p. ex., mise à pied, congédiement en raison de problèmes de comportement liés à l’invalidité de la personne).

 

Les personnes peuvent se voir accorder jusqu'à six mois de délai de grâce par période de 12 mois. La limite de six mois peut être composée de plusieurs délais de grâce, à condition que la durée totale du délai de grâce ne dépasse pas six mois. Pendant les délais de grâce, la personne reste éligible à la couverture Medicaid par l'intermédiaire de MBI-WPD. Si une personne ne reprend pas le travail lorsque la limite de six mois est atteinte, ou s'il est déterminé à un moment donné du délai de grâce que la personne ne reprendra pas ou ne pourra pas reprendre le travail, elle ne peut pas continuer à participer au programme MBI-WPD. Pour demander un délai de grâce, la personne ou son gestionnaire de soins doit soumettre une demande au district Medicaid concerné. Les formulaires de demande de délai de grâce doivent être obtenus auprès du district local.

Des exemples MBI — WDP peuvent être trouvés ici : Exemples de calculs pour Medicaid et SSI 

Extensions et continuations de Medicaid

Certaines personnes peuvent être en mesure de conserver leur couverture Medicaid après avoir perdu leur éligibilité au SSI. Lorsqu'il est mis fin au SSI, la couverture Medicaid se poursuit jusqu'à ce qu'une détermination distincte de l'éligibilité à Medicaid soit effectuée. Cette détermination doit être effectuée avant la fin du mois civil suivant le mois au cours duquel le SSI a pris fin. Pour bénéficier de l'un de ces programmes d'extension, la personne doit continuer à répondre aux critères d'invalidité et de ressources du SSI.

 

Amendement sur le cornichon

L'amendement Pickle permet à une personne de continuer à bénéficier de Medicaid si elle a perdu le SSI en raison d'un ajustement du coût de la vie de la sécurité sociale (COLA).

 

Pour continuer à bénéficier de Medicaid en vertu de l'amendement Pickle, la personne doit répondre aux critères suivants :

 

  • À tout moment après avril 1977, la personne a eu droit à la fois au Supplemental Security Income (SSI) et aux prestations de retraite, de survie ou d'invalidité de la sécurité sociale (RSDI), puis est devenue inéligible au SSI en raison de l'ajustement au coût de la vie de la sécurité sociale ; et
  • La personne est actuellement éligible à la RSDI et en bénéficie ; et
  • La personne aurait droit à la SSI si l'on ne tenait pas compte des indexations de la sécurité sociale (RSDI) reçues depuis le dernier mois au cours duquel elle a bénéficié à la fois de la RSDI et de la SSI ; et
  • La personne doit vivre dans une alternative résidentielle personnalisée (IRA), une résidence communautaire (CR), un foyer d'accueil familial (FC) ou à domicile.

 

Si la personne perd son admissibilité à la budgétisation de Pickle en raison de ressources supérieures à la limite de SSI, son éligibilité à Pickle peut être rétablie après qu’elle soit sous la limite de ressources SSI. Cette réintégration n’a pas de limite de temps. S’il s’avère que la personne n’est pas handicapée, elle perdra immédiatement son admissibilité au cornichon.

 

Vous trouverez un exemple de budgétisation Pickle à l'adresse suivante : Exemples de calculs.

 

Si la personne perd son éligibilité à la budgétisation Pickle parce que ses ressources dépassent les limites du SSI et qu'elle travaille, envisagez de faire une demande d'adhésion à Medicaid pour les personnes handicapées qui travaillent. S'ils ne fonctionnent pas, consultez le gestion des ressources section de cette boîte à outils.

 

Le budget Pickle permet également le paiement par New York State de la prime Medicare Part B de la personne, ce qui peut se traduire par une augmentation de son revenu mensuel net. Les personnes inscrites au budget Pickle sont automatiquement éligibles à ce programme en tant que membres du groupe "initial", et aucune demande n'est nécessaire. Si cela n'est pas fait automatiquement, fournissez la preuve de l'éligibilité de la personne à la budgétisation Pickle au district Medicaid responsable et demandez qu'elle soit ajoutée à la liste des personnes pour lesquelles New York State paiera la prime de la partie B de l'assurance-maladie.     

 

Enfants adultes handicapés (CAD) Bénéficiaires de la sécurité sociale

Les personnes qui perdent les prestations SSI en raison de la perception initiale de prestations de sécurité sociale sur la base des antécédents professionnels d'un parent ou d'une augmentation ultérieure des prestations de sécurité sociale peuvent être en mesure de conserver leur couverture Medicaid.

 

Pour être éligible à Medicaid en tant que CAD, toutes les conditions suivantes doivent être remplies :

  • Être âgé d’au moins 18 ans
  • Avoir été admissible à l’ISS en raison de la cécité ou d’un handicap
  • Être devenu aveugle ou handicapé avant l’âge de 22 ans
  • Avoir perdu le SSI le 1er juillet 1987 ou après cette date en raison d’un droit initial ou d’une augmentation des prestations pour enfants adultes handicapés de l’ASS
  • Continuer à satisfaire à toutes les autres conditions d’éligibilité SSI
  • Vivre dans une alternative résidentielle personnalisée (IRA), une résidence communautaire (CR), un foyer d'accueil familial (FC) ou à domicile

 

Pour une personne qui perd son éligibilité au SSI en raison de la réception initiale d'une prestation de CAD ou d'une augmentation d'une prestation de CAD, le montant du CAD reçu le mois précédant le mois où l'éligibilité au SSI a pris fin est utilisé pour déterminer l'éligibilité de la personne à Medicaid. Une personne peut à nouveau bénéficier de la budgétisation spéciale des CED (après l'avoir perdue parce qu'elle ne remplissait pas les conditions d'éligibilité aux ressources SSI) pour tout mois au cours duquel elle remplit à nouveau les conditions d'éligibilité SSI.

 

Si la personne perd son éligibilité à la budgétisation du DAC parce que ses ressources dépassent les limites du SSI et qu'elle travaille, envisagez de faire une demande d'adhésion à Medicaid pour les personnes handicapées qui travaillent. S'ils ne fonctionnent pas, consultez le gestion des ressources section de cette boîte à outils.

 

La budgétisation du CED permet également le paiement par New York State de la prime Medicare Part B de la personne, ce qui peut entraîner une augmentation de son revenu mensuel net. Les personnes bénéficiant d'un budget CAD étant automatiquement éligibles à ce programme en tant que membres du groupe "initial", aucune demande n'est nécessaire. Si cela n'est pas fait automatiquement, fournissez la preuve de l'éligibilité de la personne à la budgétisation du CED au district Medicaid responsable et demandez qu'elle soit ajoutée à la liste des personnes pour lesquelles New York State paiera la prime de la partie B de l'assurance-maladie. 

 

Des exemples de budgétisation du DAC peuvent être consultés à l'adresse suivante : Exemples de calculs.

 

 

Section 1619(b) : Couverture Medicaid pour les travailleurs qui perdent leur SSI

Les bénéficiaires de SSI craignent souvent de perdre Medicaid s'ils travaillent. L'article 1619(b) de la loi sur la sécurité sociale prévoit une certaine protection pour ces personnes en maintenant la couverture Medicaid si elles ont perdu les prestations SSI en raison de leurs revenus. Pour bénéficier de cette couverture Medicaid continue, une personne doit répondre à tous les critères suivants :

 

  • Avoir été admissible à un paiement en espèces SSI pendant au moins un mois
  • Satisfaire toujours à l’exigence relative à l’invalidité
  • Toujours répondre à toutes les autres exigences de non-invalidité pour SSI
  • Besoin de prestations Medicaid pour fonctionner
  • Avoir des revenus bruts insuffisants pour remplacer SSI, Medicaid et les services de soins auxiliaires financés par l’État

 

Un bénéficiaire du SSI qui perd ses paiements en espèces en raison de revenus élevés peut être éligible à Medicaid s'il répond aux exigences 1619 (b). La SSA utilise un seuil pour mesurer si les revenus de la personne sont suffisamment élevés pour remplacer ses prestations SSI et Medicaid. Les seuils sont mis à jour chaque année et sont publiés dans le livre rouge de la SSA. (https://www.ssa.gov/redbook/eng/main.htm). Une personne qui perd son éligibilité à la norme 1619 (b) en raison de salaires élevés peut demander à la SSA de calculer un seuil personnalisé en utilisant les frais médicaux réels de la personne.

 

Si les ressources d'une personne relevant de l'article 1619(b) dépassent le niveau de ressources SSI (actuellement 2 000 dollars) pendant un an ou plus, le statut 1619(b) de la personne est définitivement annulé et le maintien de Medicaid prend fin. Si une personne n'est plus éligible au titre de l'article 1619(b) en raison de ses ressources, elle peut demander à bénéficier du programme MBI-WPD.

 

Si la personne ne remplit plus la condition de handicap, le statut 1619(b) prend fin immédiatement. En outre, s'il devient évident que Medicaid n'est plus nécessaire pour que la personne puisse travailler, le statut 1619(b) prend fin.

 

Les personnes bénéficiant de Medicaid sous le statut 1619(b), comme DAC et Pickle budgeting, sont éligibles au paiement de la prime Medicare Part B par l'État de New York.

 

Réception des services

Lorsque Medicaid a été autorisé, un bénéficiaire recevra une carte d’identification permanente en plastique New York State prestations qui doit être présentée lorsqu’il reçoit des services médicaux d’un fournisseur inscrit à Medicaid :

Carte d'avantages (recto)

Carte d'avantages (arrière)

Cette carte donne au fournisseur les informations d’identification nécessaires pour vérifier l’éligibilité du destinataire à la date du service. Le fournisseur sera également en mesure de déterminer s’il existe une couverture d’assurance maladie ou une autre couverture d’assurance maladie qui peut être disponible pour payer le service. Étant donné que Medicaid est le payeur de dernier recours, d’autres sources de couverture doivent être utilisées avant que le service ne soit facturé à Medicaid.

 

La carte contient le numéro d'identification de la personne, communément appelé CIN. Ce numéro et le numéro de dossier sont des informations d'identification personnelle et ne doivent être communiqués qu'aux personnes ayant un besoin avéré des informations liées à l'HIPAA.

 

Perte de la carte Medicaid

Pour commander une nouvelle carte d’identification des avantages du client Medicaid, si le Medicaid de la personne passe par le New York State de la santé, contactez le centre d’appels au (855) 355-5777. Si le Medicaid de la personne est assuré par le département local des services sociaux (LDSS) (https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm), appelez ou rendez-vous à ce bureau.

 

À New York, appelez le 311 pour joindre NYC HRA ou appelez la ligne d'assistance HRA Medicaid au (888) 692-6116 pour remplacer une carte Medicaid. Il existe également un formulaire de demande en ligne : https://portal.311.nyc.gov/article/?kanumber=KA-02340.

 

Lorsqu'une nouvelle carte CBIC est délivrée à une personne, toute carte délivrée antérieurement est invalidée.

 

Hors services de l’État

La couverture Medicaid peut être disponible pour des services nécessaires en dehors de New York State si le prestataire en dehors de l'État est également un prestataire Medicaid de New York State . Avant de voyager hors de l'État, un bénéficiaire de Medicaid ou son représentant doit demander aux prestataires médicaux qu'il souhaite utiliser s'ils acceptent New York State Medicaid. Si le prestataire n'accepte pas NYS Medicaid, mais souhaite le faire, il peut s'inscrire à l'adresse suivante :

https://www.emedny.org/info/providerenrollment/.

 

Transport

Les demandes d'approbation préalable doivent être faites auprès du fournisseur de transport sous contrat du ministère de la Santé de l'État de New York (DOH) https://www.medanswering.com/.

Cela ne s’applique pas aux programmes ou aux résidences dont le transport est inclus dans leur tarif (par exemple, IRA, CR, DC, ICF / IDD), sauf s’il s’agit d’un transport d’urgence ou d’un médecin qui ordonne un transport spécial – dans ces cas, une approbation préalable doit être obtenue pour que Medicaid paie la demande de transport.

Maintien de l’admissibilité

Recertification/Renouvellement

La couverture Medicaid d'une personne non éligible en tant que bénéficiaire du SSI doit être recertifiée au moins une fois par an. Certaines personnes seront automatiquement recertifiées sur la base des critères établis par le ministère de la santé. Si elle n'est pas éligible à une rectification automatique, la personne ou son représentant autorisé doit remplir un formulaire de recertification et fournir tous les documents requis.

 

Certaines personnes ne sont pas tenues de fournir des documents pour le renouvellement de Medicaid. Les bénéficiaires du SSI inscrits dans le HCBS Waiver et autorisés à bénéficier d'une couverture communautaire avec des soins de longue durée en milieu communautaire ne sont pas tenus de fournir des documents, mais doivent attester de leurs revenus, ressources et changements de résidence au moment du renouvellement de Medicaid.

 

Un formulaire simplifié de renouvellement de Medicaid et une procédure d'envoi par la poste sont disponibles. Le formulaire informatisé de renouvellement de Medicaid (Recertification) est envoyé au bénéficiaire et/ou à son représentant autorisé, accompagné d'une lettre d'accompagnement l'informant de l'expiration de sa couverture. La lettre explique qu'il est nécessaire de renvoyer le formulaire de renouvellement dûment rempli, accompagné des informations et des documents à jour, le cas échéant, au LDSS compétent. Une version papier du renouvellement est également utilisée.

 

Il est impératif de répondre à toute demande de recertification de Medicaid avant la date limite indiquée sur le formulaire. Ne pas le faire peut entraîner la résiliation de la couverture Medicaid de la personne.

 

Signaler les changements au district de Medicaid

La personne ou son représentant autorisé doit informer le district Medicaid des changements susceptibles d'affecter l'éligibilité ou la couverture Medicaid. Le changement doit être signalé dans les dix jours suivant la fin du mois au cours duquel il s'est produit. Le rapport doit inclure le nom du déclarant, le nom, le numéro de CIN et le numéro de dossier de la personne, les faits relatifs au changement et la date du changement.

 

Voici quelques exemples de changements que la personne ou le représentant doit signaler :

  • Changement d’adresse
  • Changement de conditions de vie
  • Variation du revenu
  • Changement dans les ressources
  • Changement dans les autres assurances maladie
  • Décès d'une personne
  • Décès d'un conjoint ou d'une personne faisant partie de son ménage
  • Changement d’état civil
  • Changement de citoyenneté ou de statut d’immigration
  • Changement dans l’aide aux frais de subsistance d’amis ou de parents
  • Admission ou sortie d’un établissement (hôpital, maison de soins infirmiers, prison ou prison)
  • Absence de l’État pendant plus de 30 jours consécutifs
  • Amélioration médicale ou autre changement de condition invalidante
  • Retour, perte ou retraite du travail
  • Changement dans un IRWE
  • Modification d’un nom associé

 

Déménagements de comté à comté (Luberto)

Lorsqu'une personne déménage d'un comté à un autre, le comté d'origine (comté à partir de dans lequel la personne déménage) maintient la couverture Medicaid pendant un mois complet après le mois où il est informé du déménagement par le bénéficiaire de Medicaid. Le comté d'accueil (comté à dans lequel la personne déménage) ouvre la couverture Medicaid sur la base de la période d'autorisation existante du comté d'origine (généralement 12 mois). Le comté d'accueil maintient la couverture Medicaid jusqu'à la prochaine recertification Medicaid prévue de la personne ou pour une durée minimale de quatre mois.

 

Les bénéficiaires de Medicaid doivent informer par écrit leur comté d'origine de leur déménagement et de leur nouvelle adresse pour que cette politique s'applique.  La politique ne s'applique pas aux éléments suivants :

  • Bénéficiaires d’un revenu de sécurité supplémentaire (il existe un processus automatisé pour transférer la couverture au comté d’accueil)
  • Les personnes qui quittent un établissement de soins chroniques (par exemple, un ICF/IDD, un hôpital, un centre psychiatrique ou une maison de retraite).
  • Personnes placées dans une résidence où l'OPWDD (district 98) ou l'OMH (district 97) est le district Medicaid.

 

Les personnes appartenant à ces deux dernières catégories peuvent être amenées à déposer une nouvelle demande auprès du district d'accueil et doivent contacter ce district par écrit pour obtenir de plus amples informations.

 

Déménagement de NYSoH au district local

Les dossiers Medicaid des enfants bénéficiant d'une dérogation HCBS de l'OPWDD doivent être transférés de la NYSoH au district local. Cela permettra d'éviter les résiliations automatiques ou les modifications de leur dossier qui peuvent également affecter leurs services d'exemption HCBS. Les transferts peuvent être effectués en contactant l'équipe de transition du département de la santé de l'État de New York à l'adresse [email protected], et en fournissant les informations suivantes :

 

  • Nom de la personne
  • DOB
  • Le
  • Numéro de compte ou de dossier
  • Type de service(s) de renonciation
  • Documentation de renonciation HCBS

 

La documentation relative à la dérogation HCBS peut être un avis de décision ou une lettre d'introduction de la FBEAM ou un avis écrit de la DDRO indiquant que la personne est un candidat à la dérogation HCBS demandant des services spécifiques et qu'elle a rempli une demande de dérogation HCBS dans son dossier en attendant l'approbation de Medicaid.

Refus de Medicaid, clôture de dossier ou réduction des prestations

Si une personne n'est pas d'accord avec le refus de sa demande, la résiliation de sa couverture ou la réduction de ses prestations, elle a le droit de faire appel de la décision. Le demandeur peut demander une conférence locale, une audition équitable ou les deux.

 

L'objectif d'une conférence locale est d'examiner les informations fournies, de discuter de la base de la décision, de répondre aux questions et de chercher à résoudre les éventuels malentendus. Si l'agent détermine qu'une décision incorrecte a été prise, un avis corrigé est préparé et remis au demandeur et les mesures nécessaires sont prises pour activer ou corriger la couverture Medicaid de la personne.

 

Si une audience équitable est nécessaire, la demande doit être déposée dans les 60 jours suivant la date de l’avis sur l’avis de décision. Si la demande n’est pas reçue par le MINISTÈRE de la Santé dans le délai imparti, le ministère de la Santé peut choisir de ne pas entendre la plainte. Si une demande d’audience équitable est déposée avant l’entrée en vigueur de l’avis de décision (dans les 10 jours), la couverture Medicaid, si elle est déjà en place, doit être maintenue inchangée jusqu’à ce que la décision d’audience équitable soit rendue.

Demander une audience équitable

Les particuliers peuvent demander une audience équitable en : 

  • Appelez le numéro sans frais à l’échelle de l’État: (800) 342-3334
  • Télécopieur : (518) 473-6735
  • En ligne à : https://otda.ny.gov/hearings/request/#online
  • Écrire à : The Fair Hearing Section, New York State Office of Temporary and Disability Assistance, P.O. Box 1930, Albany, New York 12201

 

Des informations complémentaires sur les auditions équitables sont disponibles à l'adresse suivante : https://fairhearinghelpny.org/

Soins gérés Medicaid

La gestion des soins est un système de soins de santé qui coordonne la fourniture, la qualité et le coût des soins pour les membres inscrits. Lorsqu'une personne adhère à un régime de soins gérés, elle choisit un médecin, souvent appelé praticien de soins primaires (PCP), qui est chargé de coordonner ses soins de santé.

Medicaid Managed Care (MMC) offre à de nombreuses personnes ( New Yorkers ) la possibilité de choisir un plan de santé Medicaid qui met l'accent sur les soins de santé préventifs. Dans la plupart des comtés, si une personne est éligible à Medicaid, elle doit s'affilier à un plan de santé géré. Il existe quelques exceptions à l'obligation d'inscription (voir Inscription à Medicaid Managed Care ci-dessous). L'inscription à un programme MMC par l'intermédiaire d'une organisation de maintien de la santé (HMO), d'une clinique, d'un hôpital ou d'un groupe de médecins est possible dans la plupart des bureaux de la LDSS. Après avoir adhéré à un régime de soins gérés, les personnes doivent faire appel aux prestataires participants (médecins, thérapeutes, etc.) pour accéder aux services de santé.

Services couverts par Medicaid Managed Care

Medicaid Managed Care (MMC) couvre la plupart des prestations dont une personne a besoin, y compris tous les soins préventifs et primaires, les soins hospitaliers et les soins ophtalmologiques. les personnes bénéficiant d'un plan de gestion des soins peuvent utiliser leur carte de prestations Medicaid pour accéder à des services non couverts par le plan (services exclus).

 

Remarque : les personnes inscrites à la MMC ( ) peuvent bénéficier de CCO et être inscrites à la dérogation HCBS.

 

Inscription à Medicaid Managed Care

L'inscription à la MMC est obligatoire, sauf si la personne remplit les critères d'exemption ou d'exclusion. Personnes exemptées peuvent choisir de s'inscrire à la MMC. Personnes exclues ne sont pas autorisés à s'inscrire à la MMC et s'ils sont déjà inscrits, ils doivent être désinscrits.

Les personnes suivantes sont actuellement exempté:

  • Personnes inscrites à l'exemption HCBS de l'OPWDD
  • Personnes inscrites dans un programme d'exemption pour enfants
  • Personnes inscrites à un programme d'exonération pour les traumatismes crâniens
  • Les personnes dont les caractéristiques et les besoins sont similaires à ceux des personnes inscrites dans un Children's Waiver, un HCBS Waiver, ou à ceux des personnes vivant dans des ICF ou des DC (communément appelées "look- alikes").
  • Amérindiens

Les personnes résidant dans les ICF/IID, les DC et les SRU, celles qui bénéficient à la fois de Medicaid et de Medicare (double éligibilité) et les personnes bénéficiant d'une assurance maladie complète auprès d'un tiers sont actuellement exclu de la MMC.

Les bénéficiaires du SSI doivent choisir un plan dans les 90 jours suivant la réception du courrier concernant le Medicaid Managed Care. les personnes qui ne choisissent pas de plan de santé dans ce délai seront automatiquement affectées à un plan de santé. New York State a passé un contrat avec un courtier d'inscription pour aider les gens à choisir un régime de soins gérés. New York Medicaid Choice (NYMC), également appelé Maximus, peut être contacté au : 1-800-505-5678 ou https://www.nymedicaidchoice.com/

Des informations supplémentaires concernant Medicaid Managed Care sont disponibles à l'adresse suivante :

https://www.health.ny.gov/health_care/managed_care/

 

OPWDD & Medicaid Managed Care

À compter de 2021, l’OPWDD prévoit s’associer à plusieurs régimes de soins gérés desservant les personnes ayant une déficience intellectuelle et leurs familles. L’inscription initiale à ces régimes sera volontaire, mais les exemptions ci-dessus seront éventuellement levées. Après un an, OPWDD s’attend à ce que ceux qui ne sont pas exclus des soins gérés par Medicaid (voir ci-dessus) soient inscrits aux soins gérés. 

Au fur et à mesure que l'OPWDD et les personnes qu'il sert progressent dans le domaine des soins gérés, des informations actualisées seront publiées sur le site Web de l'OPWDD.

 

FIDA (Plan Dual Advantage entièrement intégré)

OPWDD travaille actuellement avec Partners Health Plan (PHP) pour fournir des soins gérés par Medicaid aux personnes ayant une déficience intellectuelle dans la région du centre-ville. Tous les services Medicaid et Medicare sont couverts par Partners Health Plan (PHP), y compris la coordination complète des soins, les services de dispense HCBS, les médecins, les médicaments, le transport et les soins dentaires. Il n’y a pas de franchises, de primes, de quotes-parts ou de coassurance pour ce régime. Pour être admissible à la FIDA, une personne doit :

  • Être âgé de plus de 21 ans;
  • Vivre à New York, Nassau, Rockland, Suffolk ou Westchester, et
  • Avoir à la fois Medicaid et Medicare (double éligibilité), et
  • Recevoir Medicaid par l’intermédiaire de LDSS ou OPWDD District 98, pas NYSoH, et
  • Être admissible au niveau de soins de l’OPWDD et de l’ICF;
  • Ne réside pas dans une maison de soins infirmiers, DC / SRU, OASAS ou OMH.

L'inscription au programme est volontaire. NY Medicaid Choice (NYMC) dispose d'un numéro de téléphone dédié au FIDA-IDD au (844) 343-2433. Le CMNJ enverra également des lettres invitant les personnes à s'inscrire et transmettra le dossier d'inscription nécessaire pour adhérer au régime. L'inscription est également toujours prospective. Par exemple, si la personne demande à s'inscrire le 5 janvier, l'inscription prendra effet le 1er février. L'affiliation doit être effectuée avant le 20e du mois.  

Si une personne doit ou choisit de se désinscrire du FIDA-IDD, le PHP est chargé de coordonner la transition des services et d'aider la personne à trouver un gestionnaire de soins si le plan en est informé en temps utile. Bien que le PHP n'inscrive pas les personnes au FIDA pendant qu'elles résident dans une maison de repos, il prend en charge les frais de maison de repos à court terme, si une personne vivant à domicile et déjà inscrite au FIDA a besoin de ces soins.

FIDA-IDD est le seul plan MLTC auquel les bénéficiaires de l'exemption HCBS de l'OPWDD peuvent adhérer.

De plus amples informations sur ce programme unique sont disponibles à l'adresse suivante :

https://opwdd.ny.gov/location/partners-health-planfida-idd.  

Soins de longue durée gérés

Les régimes de soins de longue durée gérés (MLTC) sont différents de la MMC et il est important que les personnes et les prestataires comprennent les différences. Alors que les plans MMC, comme décrit ci-dessus, paieront pour les services de l'OPWDD ou autoriseront le paiement à l'acte pour ces services, les plans MLTC ne paieront pas pour les services de l'OPWDD. Les personnes souhaitant s'inscrire à un plan MLTC doivent choisir entre les services de l'OPWDD et les services couverts par le plan MLTC, car elles ne peuvent pas s'inscrire aux deux en même temps. La seule exception à cette règle est le plan FIDA-IDD présenté ci-dessus.

Pour déterminer si une personne est inscrite au programme Managed Long Term Care ou Mainstream Managed Care, consultez le code du régime dans ePACES et comparez avec le tableau figurant sur le site web du ministère de la santé à l'adresse suivante :

https://www.emedny.org/ProviderManuals/AllProviders/PDFS/Information_for_All_Providers_Managed_Care_Information.pdf

 

PACE (Programme de soins tout compris pour les personnes âgées)

Les programmes de soins tout compris pour les personnes âgées (PACE) sont un type de MLTC. Les personnes ne peuvent pas être inscrites à la fois à PACE et à la dérogation OPWDD HCBS. Des informations sur PACE sont disponibles à l’adresse suivante:

https://www.medicaid.gov/medicaid/ltss/pace/index.html

https://www.medicaid.gov/medicaid/ltss/pace/pace-benefits/index.html

https://www.nymedicaidchoice.com/ask/pace

Types et autorités des régimes de soins gérés de l’État de New York

Régimes au service des personnes admissibles à Medicaid / Medicare
 Avantage Medicaid Plus1APCE1FIDA1FIDA-IDDAvantage MedicaidMLTC partiel
Obligatoire/ Volontaire
VolontaireVolontaireVolontaire
(inscription passive)
VolontaireVolontaireObligatoire
Admissibilité
Âge :
nécessite un LTSS pendant 120 jours.
Niveau de soins NH ou ICF.

18 ans ou plus

Oui

Oui

55 ans et plus, éligible à Medicare et / ou Medicaid ou à une rémunération privée

Oui

Oui

21 ans ou plus

Oui

Oui

21 ans ou plus

Oui

Oui

18 ans ou plus

Oui

Oui

18 ans ou plus

Oui

Oui

Admissibilité IDD4Peut s’inscrire, ne peut pas s’inscrire à HCBS WaiverPeut s’inscrire, ne peut pas s’inscrire à HCBS WaiverPeut s’inscrire, ne peut pas s’inscrire à HCBS WaiverPeut s’inscrire, peut s’inscrire à HCBS WaiverPeut s’inscrire, ne peut pas s’inscrire à HCBS WaiverPeut s’inscrire, ne peut pas s’inscrire à HCBS Waiver
Zone(s) de couverture4 Comtés de la région de la capitale, LI, Rockland, Westchester6 comtés WNY, NYC, Albany, Onondaga, Schenectady, Suffolk, WestchesterNYC, LI, WestchesterNYC, LI, Rockland, WestchesterÀ l'échelle de l'État À l’échelle de l’État (mise en œuvre progressive)
Avantages3Services médicaux complets et à long termeServices médicaux complets et à long termeServices médicaux complets, de soutien et de services à long terme et certains services de santé comportementaleServices médicaux complets, soutiens et services à long terme, services OPWDD et certains services de santé comportementaleEnveloppe complète médicale, de co-paiement et de coassurance et Medicaid pour les services non couverts par MedicareSoutiens et services à long terme medicaid

 

Régimes desservant uniquement les personnes éligibles à Medicaid
 Soins gérés grand publicHARPE 2VIH SNP2
Obligatoire/ Volontaire
ObligatoireVolontaireVolontaire
Admissibilité
Âge :
nécessite un LTSS pendant 120 jours.
Niveau de soins NH ou ICF.

Tout âge, sauf exclusion contraire de l’inscription

Non 

Non

21 ans ou plus

Non

Non

Les personnes séropositives doivent être
âgées de moins de 64 ans

Non

Non

Admissibilité IDD4Peut s’inscrire, peut s’inscrire à HCBS WaiverPeut s’inscrire, ne peut pas s’inscrire à HCBS WaiverPeut s’inscrire, peut s’inscrire à HCBS Waiver
Zone(s) de couvertureÀ l’échelle de l’État (mise en œuvre progressive)À l’échelle de l’État (mise en œuvre progressive)NYC
Avantages3Avantages medicaid completsAvantages complets de Medicaid plus avantages pour la santé à domicile et la santé comportementalePrestations Medicaid complètes et services améliorés de lutte contre le VIH, prestations de santé à domicile et prestations de santé comportementale si elles sont admissibles

 1 — Pour bénéficier du LTSS, une personne est obligée de s'inscrire à un plan de soins de longue durée gérés. Les personnes doubles inscrites dans un plafond partiel sont inscrites passivement à la FIDA.  
2 — Les HARP & HIV SNP sont des options de plan alternatives réservées à Medicaid pour les personnes qualifiées, qui sont par ailleurs obligatoirement inscrites aux soins gérés traditionnels.
3 — Le terme « complet » fait référence à un ensemble de prestations médicales qui comprend des services de courte durée pour patients hospitalisés et ambulatoires, une pharmacie, des soins de longue durée et la gestion des soins.
4 — Les personnes éligibles aux IDD doivent également répondre aux conditions d'éligibilité standard indiquées ci-dessus pour chaque type de plan de soins gérés.

Personnes bénéficiant d'une couverture Medicaid

Personnes sans couverture Medicaid

Santé de l’enfant Plus

Child Health Plus (CHPlus) est l'assurance maladie gratuite ou à faible coût proposée par New York Statepour les enfants jusqu'à l'âge de 19 ans qui n'ont pas droit à Medicaid. Les enfants inscrits reçoivent des soins dans le cadre de plans de gestion des soins. Dans le cadre de CHPlus, il n'y a pas de rémunération à l'acte et les services de l'OPWDD ne sont pas couverts . Les informations concernant CHPlus sont incluses ici parce qu'elles peuvent être utiles aux membres des familles des personnes bénéficiant des services de l'OPWDD.

 

Selon le revenu de la famille, un enfant non admissible à Medicaid peut être admissible à Child Health Plus. Vous pouvez obtenir de l’information sur ce programme en composant le 1-800-698-4KIDS (1-800-698-4543) et en posant des questions sur Santé enfant Plus. Des informations, y compris des tableaux de revenu et de couverture, peuvent également être trouvées sur le site Web du département de la Santé de l’État de New York à l’adresse suivante:

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/eligibility_and_cost.htm

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/what_benefits_can_you_get.htm

 

Processus de demande

La demande d'adhésion à Child Health Plus se fait sur le site Internet New York State of Health (NYSOH) à l'adresse suivante : https://nystateofhealth.ny.gov.  Pour déterminer la couverture dont bénéficiera une personne et si une aide au paiement de la couverture est disponible, les informations suivantes peuvent être demandées :

 

  • Numéros de sécurité sociale (ou numéros de document pour les immigrants légaux qui ont besoin d’une assurance maladie)
  • Dates de naissance
  • Renseignements sur l’employeur et le revenu pour tous les membres de la famille
  • Numéros de police pour toute assurance maladie actuelle
  • Informations sur toute assurance maladie liée à l’emploi disponible pour la famille

 

L’aide pour le processus de demande est disponible par l’intermédiaire d’assistants en personne (IPA), de navigateurs et de conseillers d’application certifiés (CAC), qui sont tous formés et certifiés par le Département de la santé de l’État de New York.

 

Les IPAs/Navigators fournissent une assistance à l'inscription en personne aux personnes qui souhaitent obtenir de l'aide pour souscrire une assurance maladie par l'intermédiaire du Marketplace. L'assistance est gratuite et fournie dans des lieux de proximité pratiques. Une liste des sites IPA/Navigator est disponible à l'adresse suivante :

 http://info.nystateofhealth.ny.gov/IPANavigatorSiteLocations.

 

Les CAC sont également formés pour fournir une aide à l'inscription aux personnes qui demandent une couverture par l'intermédiaire du marché, et peuvent travailler dans des lieux tels que les hôpitaux, les cliniques, les prestataires et les plans de santé. Vous pouvez obtenir plus d'informations sur les CAC, y compris leur localisation, en appelant le 1-855-355-5777.

 

 

Processus de conversion

Si un enfant couvert par Child Health Plus a besoin de services OPWDD, portez son cas à l’attention de l’unité de transition du ministère de la Santé du NYS (voir ci-dessus). Ils aideront à déplacer le cas de CHP vers le LDSS du comté pour la couverture Medicaid.