Services de praticiens indépendants pour les personnes souffrant de troubles du développement

Les services IPSIDD comprennent les services cliniques suivants, fournis par un clinicien agréé dans l'État de New York ou autrement spécifié dans le règlement, qui ne sont pas fournis dans le cadre du service résidentiel et/ou d'habilitation de jour d'un individu :

1. Ergothérapie
2. Physiothérapie
3. Pathologie de la parole et du langage
4. Psychologie
5. Travail social

Le prestataire doit être un clinicien agréé dans l'État de New York dont le nom et les références ont été soumis et vérifiés par l'OPWDD. Le prestataire doit avoir suivi une formation spécialisée et avoir deux ans d'expérience dans le traitement des personnes souffrant de troubles du développement, et avoir reçu l'approbation de l'OPWDD pour fournir des services IPSIDD aux personnes qui répondent aux critères d'éligibilité requis.

En outre, un spécialiste des sciences comportementales appliquées (ABSS) peut fournir des services IPSIDD sous la supervision d'un psychologue agréé qui répond aux qualifications spécifiées ci-dessus. Le spécialiste en sciences comportementales appliquées doit être titulaire d'une maîtrise dans un domaine clinique et/ou de traitement de la psychologie et/ou d'une licence de l'État de New York en conseil en santé mentale, et d'une formation en techniques d'évaluation et en développement de programmes comportementaux.

Les personnes qui, selon l'OPWDD, présentent une déficience intellectuelle telle que définie dans la loi MHL 1.03(22), et les personnes qui ne sont pas inscrites dans un établissement ou un programme dont le modèle de service et les taux de remboursement prévoient la prestation de services cliniques d'ergothérapie, de physiothérapie, d'orthophonie, de psychologie ou de travail social (par exemple, centre de développement, hôpital spécialisé, établissement de soins intermédiaires pour les personnes présentant une déficience intellectuelle ou un trouble du développement, etc.)

Les services IPSIDD peuvent être fournis dans les endroits suivants : 

• IRA, CR ou foyers de soins familiaux certifiés par l'OPWDD, ou résidences privées.
• Installations certifiées d'habilitation de jour, de préprofessionnalisation et de formation de jour.
• Les milieux communautaires jugés appropriés par le clinicien, y compris les milieux communautaires où les services OPWDD peuvent être fournis, ou
• Bureaux privés des cliniciens

Lieux où les services de l'IPSIDD ne peuvent être fournis

Les services ne peuvent pas être fournis dans les endroits suivants : 

• Les services IPSIDD ne peuvent pas être fournis par le biais de la télésanté (règlement OPWDD) : 14 CRR-NY 635-13.4(c) Dispositions générales sur la prestation de services)
• Milieux éducatifs accueillant des élèves de l'école maternelle à la première année d'études.
• Écoles privées certifiées par l'OPWDD
• ICFs/IIDs
• Centres de traitement de jour
• Centres de traitement clinique certifiés par l'OPWDD, le DOH, l'OMH et l'OASAS.
• Hôpitaux (y compris les hôpitaux spécialisés certifiés par l'OPWDD)
• Autres établissements de soins de santé résidentiels ou de jour agréés ou certifiés qui incluent des services cliniques d'ergothérapie, de physiothérapie, d'orthophonie, de psychologie ou de travail social dans leur modèle de service et leurs taux de remboursement.

• L'IPSIDD ne peut être fourni aux personnes recevant ou pouvant recevoir des services cliniques similaires du Programme d'intervention précoce.
• L'IPSIDD ne doit pas dupliquer ou remplacer les services de santé de soutien préscolaire ou les services de santé de soutien scolaire qui sont autorisés par un PEI approuvé. Toutefois, l'IPSIDD peut répondre aux besoins de services des enfants d'âge préscolaire et scolaire qui ne sont pas pris en compte dans le PEI et qui ne sont pas liés à l'école, comme le détermine le Comité de l'éducation spéciale de l'enfant.
• Les services IPSIDD ne doivent pas dupliquer ou remplacer les services disponibles dans le cadre du programme ICF/IID, ou des programmes résidentiels ou de jour gérés ou certifiés par l'OPWDD.
• Les services IPSIDD ne doivent pas faire double emploi avec les services HCBS financés par l'OPWDD, y compris les services comportementaux intensifs ou les services fournis dans les établissements de traitement clinique et les services ambulatoires des hôpitaux ou les services fournis par les agences de santé à domicile certifiées. Toutefois, les services décrits par le même code de procédure clinique peuvent être fournis pour répondre à des besoins cliniques différents.
• Le temps passé à recevoir un autre service Medicaid ne peut pas être compté dans le temps de service facturable de l'IPSIDD dans les cas où le service Medicaid est reçu en même temps que les services IPSIDD 13.

Options pour la mise en œuvre de l'IPSIDD 

Les cliniciens travaillant en tant que praticiens indépendants inscrits à Medicaid recevront un paiement direct de Medicaid pour les services rendus. 

Les cliniciens qui sont employés, membres ou affiliés d'un cabinet de groupe qui est inscrit à Medicaid ne recevront pas de paiement direct. Le cabinet de groupe soumettra et recevra le paiement des services rendus. 

Inscription des cliniciens

Veuillez cliquer sur les liens suivants pour consulter les informations relatives à l'inscription pour ces professions.

Psychologue diplômé

Travailleur social clinique agréé

Physiothérapeute / ergothérapeute / orthophoniste

Avant de s'inscrire à Medicaid, les travailleurs sociaux cliniques agréés et les physiothérapeutes agréés doivent d'abord s'inscrire à Medicare. 

Inscription à la pratique de groupe

Inscription à la pratique de groupe

Une fois qu’un cabinet de groupe est établi en tant que société professionnelle distincte ou en tant que société professionnelle à responsabilité limitée (LLC), l’entité peut procéder au processus d’inscription à Medicaid. Cependant, avant de s’inscrire à Medicaid, le cabinet de groupe doit d’abord s’inscrire à Medicare si l’adhésion au cabinet de groupe comprend des travailleurs sociaux cliniques agréés et / ou des physiothérapeutes. 

Une fois que l’inscription au cabinet de groupe Medicaid a été traitée et qu’un identifiant de fournisseur Medicaid est délivré, les cliniciens fournissant des services dans le cadre de ce cabinet de groupe devront s’affilier officiellement pour que le cabinet de groupe soumette et reçoive un paiement pour les services rendus. Veuillez contacter l’inscription du fournisseur DOH pour toute autre question à [email protected] 

Les services IPSIDD seront soumis à Medicaid en utilisant le format de transaction 837P ("Professional Claim").

Ce format de transaction est différent de tous les autres services OPWDD Medicaid, qui sont soumis en utilisant le format de transaction 837I ("Institutional Claim"). Cependant, la plupart des prestataires des cliniques de l'article 16 seront familiers avec le format 837P car c'est le format que la plupart des cliniques utilisent pour soumettre les services à Medicare.

Comme les demandes de remboursement des services IPSIDD seront soumises à Medicare et Medicaid en utilisant le même format de transaction 837P, il sera possible d'automatiser la demande de remboursement croisée avec Medicare.

OPWDD recommande aux prestataires intéressés par la prestation de services IPSIDD de discuter du format de transaction 837P avec leur fournisseur de logiciel de facturation. Vous devrez vérifier que votre logiciel ou service Web actuel prend en charge les transactions 837P. Identifiez les aides et ressources pédagogiques disponibles pour le personnel de facturation. Identifiez également les aides et les ressources pédagogiques disponibles pour le personnel de facturation. Vous pouvez consulter les règlements IPSIDD proposés et les manuels des prestataires du ministère de la Santé sur emedny.org. 

eMedNY

Les prestataires ne seront pas tenus d'inclure des codes de procédure uniques, des codes modificateurs ou d'autres identificateurs spéciaux lorsqu'ils soumettront des demandes de services IPSIDD à eMedNY. Les demandes doivent être soumises de la même manière que celle décrite dans le NYS Medicaid Provider Manual pour la discipline fournissant les services. 

eMedNY identifiera automatiquement les réclamations IPSIDD en se basant sur les identifiants contenus dans les dossiers des clients et des fournisseurs Medicaid au moment de l'adjudication de la réclamation.

eMedNY reconnaîtra une demande de remboursement d'un praticien indépendant comme "qualifiante pour l'IPSIDD" lorsque les deux critères suivants sont remplis :

1. Le patient est identifié dans eMedNY comme éligible pour les services OPWDD. Cela signifie que le patient :
   • A reçu le code d'exception de restriction 95 (RE95) dans eMedNY.
   • Est enregistré dans OPWDD TABS avec des informations Medicaid à jour.
   • A été officiellement déclaré éligible aux services de l'OPWDD ou répond aux critères d'antériorité.
     ET
2. Le clinicien facturant répond à l'exigence d'expérience spécialisée de l'IPSIDD. Cela signifie que le clinicien :
   • Le code de spécialité 979 est attribué à son dossier d'inscription de prestataire Medicaid.
   • Le clinicien a déposé une demande auprès de l'OPWDD.
   • L'OPWDD a examiné et approuvé cette demande et a transmis une autorisation au DOH Provider Enrollment.

Les services IPSIDD seront traités par eMedNY de la même manière que les services de praticiens indépendants "ordinaires" pour les services de thérapie, de psychologie et de travail social, sauf que :

1. Tous les patients qualifiés pour l'IPSIDD resteront exemptés des plafonds de visites annuelles pour les services d'ergothérapie, de physiothérapie et d'orthophonie.
   • Sans RE95, le remboursement de ces services pour les patients adultes serait limité à 20 visites par discipline thérapeutique et par an.
2. Les services IPSIDD seront considérés comme "exclus" du système de gestion des soins de Medicaid.
   • Comme pour les services de la clinique Article 16, vous pourrez soumettre les demandes de remboursement des IPSIDD à FFS Medicaid, même pour les personnes inscrites à Mainstream Medicaid Managed Care.
   • Les services IPSIDD ne seront pas exclus des produits de soins gérés spécialisés qui incluent des prestations de soins de longue durée (par exemple, les plans MLTC, FIDA ou FIDA-IDD).
3. Le remboursement par Medicaid des services de praticiens indépendants "ordinaires" du LCSW est actuellement limité aux services croisés de Medicare. Les LCSW seront autorisés à fournir des services IPSIDD à la fois aux personnes doublement éligibles et aux bénéficiaires de Medicaid uniquement.
4. Les services de l'IPSIDD seront facturés sur la base d'une grille tarifaire spéciale et améliorée.

• Les réclamations IPSIDD n'auront pas de codes de taux.
• L'IPSIDD ne sera pas traité par le groupeur-presseur 3M APG.
  • Pas de taux de base APG et d'ISF
  • Pas d'escompte SGA
  • Pas de consolidation des SGA
  • Pas d'augmentation de capital
• Le prix des réclamations IPSIDD sera fixé en fonction des facteurs suivants :
  • Code CPT décrivant les services rendus
  • Tarif régional spécial IPSIDD attribué au code CPT par MH Rate Setting
  • Le cas échéant, la quantité unitaire CPT
• Les demandes de remboursement de services seront soumises à Medicaid sous le NPI personnel du clinicien agréé qui rend ou supervise le service. Cependant, le paiement peut être réaffecté à un cabinet de groupe en insérant le NPI du cabinet de groupe dans le champ "Pay to" Provider de la demande.
  • Tous les cliniciens qui rendent ou supervisent les soins doivent être des prestataires inscrits au programme Medicaid de l'État de New York.

Les services IPSIDD peuvent être fournis par des cliniciens autorisés par l'État de New York à exercer dans les disciplines suivantes : OT, PT, SLP, LCSW, et psychologie clinique.

Les services IPSIDD peuvent également être fournis par des cliniciens dépendants autorisés travaillant sous une supervision appropriée.

• Un OTA travaillant sous la supervision d'un OT agréé.
• Un PTA travaillant sous la supervision d'un PT autorisé.
• Un LMSW travaillant sous la supervision d'un LCSW.
• Un ABSS ou un LMSW travaillant sous la supervision d'un psychologue agréé.

Les normes et les exigences en matière de supervision varient selon la discipline et sont définies dans les lois et règlements régissant chaque profession.

Aux fins de la facturation d'eMedNY, les services des cliniciens dépendants seront soumis sous le NPI de leurs superviseurs.

• Les cliniciens superviseurs et leurs cabinets de groupe sont responsables de tous les services soumis sous leur NPI, y compris tous les services rendus par les cliniciens dépendants qu'ils supervisent.
  • Par exemple, si un audit de Medicaid révèle qu'un clinicien dépendant a frauduleusement documenté des services qui n'ont pas été réellement rendus, une conséquence possible pourrait être que le clinicien dépendant et le clinicien superviseur (et, éventuellement, le cabinet de groupe du superviseur) soient placés sur la liste des fournisseurs exclus de Medicaid.
• En outre, la preuve d'une supervision médiocre ou inefficace des cliniciens dépendants est une justification suffisante pour le retrait de la désignation de spécialité de l'OPWDD. Cela éliminerait l'accès du clinicien à la grille tarifaire améliorée des IPSIDD et à l'exclusion des soins gérés.