Rôle du gestionnaire de soins

La coordination des soins d'une personne est assurée par un gestionnaire de soins spécialisé qui supervise et coordonne l'accès à tous les services. 

Le gestionnaire de soins soutient la personne lorsqu'elle anime la réunion du plan de vie (dans la mesure où la personne préfère le faire) et veille à ce que toutes les informations pertinentes soient recueillies auprès de l'équipe de planification des soins, y compris les prestataires de services d'adaptation, et examinées afin de contribuer à l'élaboration et à la mise à jour du plan de vie lors de la réunion du plan de vie. Ces informations peuvent inclure, sans s'y limiter, les éléments suivants :

• État médical/santé
• Plan des services infirmiers
• Plans de soutien comportemental
• Mises à jour/changements de médicaments
• Besoins en matière de réadaptation
• Sauvegarde des besoins
• Plans d'action du personnel

Chaque plan de vie comporte les sections suivantes :

1. Profil de la personne
2. Résultats personnels
3. Soutien en matière de santé et de sécurité (comme indiqué dans le plan individuel de protection (IPOP)).
4. Services à domicile et services communautaires autorisés par Medicaid.
5. Supports

L'élaboration du plan de vie est un travail d'équipe mené par la personne en collaboration avec l'ensemble de l'équipe de planification des soins afin de s'assurer que le plan de vie tient compte de l'ensemble des besoins de la personne et de ses objectifs/soutiens significatifs, de sorte que les services et les soutiens soient adaptés pour aider la personne à réaliser ce qui est le plus important pour elle. Le plan de vie doit être rédigé dans un langage simple et d'une manière qui soit accessible à la personne, et distribué aux personnes et aux parties impliquées dans la mise en œuvre du plan.  Le plan d'action du personnel est ensuite élaboré par le prestataire de services d'adaptation approprié et décrit en détail ce que le personnel d'adaptation fera pour aider la personne à atteindre les objectifs d'adaptation et les résultats valorisés par le biais du ou des objectifs assignés par le prestataire de services d'adaptation et identifiés dans le plan de vie de la personne.

Les résultats valorisés du plan de vie doivent être liés à l'une des vingt-et-une (21) mesures POMS définies sur Council on Quality and Leadership (CQL). 

Les gestionnaires de soins peuvent poser certaines questions clés pour s'assurer que le processus de planification de la vie et de prestation de services aide la personne à atteindre ses objectifs de vie significatifs.

• La personne participe-t-elle à des expériences de vie qu'elle apprécie à travers ses soutiens ?
• La vie de la personne s'est-elle améliorée selon elle (sur le plan sanitaire, social, etc.) grâce aux services et à l'aide fournis ?